前天在武昌东湖景区内见一个对子很好，拍下来共享。

景区照片：

开车从湖北、河南进入安徽省，只由安徽有焚烧秸秆的特长，整个空气中弥漫着烟雾，使人睁不开眼睛，我称之为：安徽省全民免费吸烟运动。肺癌发病率不高才怪！更可恶的是小孩也生活在这茫茫的烟雾中，我看其危害程度不亚于三聚氰胺事件。

红细胞输血指南 

ID:readerka编译

1  背景       

        急性或慢性贫血患者需要输注红细胞，以提高血红蛋白浓度，从而提高血液携氧能力。尽管先前曾召开一些共识会议，试图形成红细胞输血指南或一致意见，但关于红细胞输血的确切指征，仍未达成共识。有证据显示，红细胞输血的差别很大。一项研究表明，目前的一些输血指南对临床输血实践影响甚微（the sanguis study group,1994）并且，红细胞输血方面的差别，与患者特征无关，而是取决于下达输血医嘱的临床医生。这就强烈提示不合理输血普遍存在。近来发生在英国的一些输血相关事件表明，应致力于促进合理的红细胞输血。输血安全的新关注。输血严重不良反应监控计划（SHOT）突显出感染和非感染性输血并发症（表1）的严重性，以及通过输血传播变异型克雅氏病（VCJD）的理论风险。输血安全的新要求。成分血液的白细胞去除和核酸检测，增加了成分血液的制备成本和复杂性。随机对照试验是红细胞输血循证指南的理想基础，但至今尚未开展。本文旨在建立“实用”的红细胞输血指南。尽管本指南并非完全基于循证证据，但仍希望本指南可用于改善输血实践，并为临床输血审核提供依据国。《英国主任医师良好输血计划》正是这样推荐的。有证据表明，制定并实施输血策略，进行培训教育和开展审核，可有效改变临床医生的用血习惯。加强临床输血管理，使那些不愿意改变用血习惯而无法提供合理解释的临床医生承担相应责任，能够促进这一进程。同时希望能够开展随机对照试验，从而为将来循证输血实践提供临床疗效的资料。贫血尤其是围手术期和慢性贫血的替代策略日益增多。这些替代策略包括各种形式的自体输血（术前自体贮血、急性等容性血液稀释和术中红细胞回收）和减少术中出血的药物及重组促进红细胞生成素的应用。另外，血液替代品在不久将来可能投入应用。有关这些替代方法的具体选择和应用，请另见其他资料，本指南不再赘述。

2  红细胞输血指征

2.1临床表现

疲劳或气短等症状，虽然是患者的主观感受，但仍可用于确定慢性贫血患者是否需要输血。呼吸频率和脉搏改变的原因可能难以解释，可能仅仅是对贫血的一种适应性反应，而并非预示即将出现不良临床后果。脑缺氧可影响大脑功能，但其程度很小，临床难以发现。心肌缺血不一定能被心电图或超声波电动图所发现，也不一定就会导致心肌梗塞或死亡的严重后果。关于红细胞输血临床指征的临床试验研究很少。最近的一项研究采用体力活动能力作为术后血红蛋白浓度是否合适的衡量指标。该研究比较了两种输血方案。一种是通过输血使术后血红蛋白维持在10g/dl以上；另一种是患者出现症状或血红蛋白低于8g/dl时才给予输血方案的患者之间，体力活动能力没有差别。

2.1.1急性贫血

急性贫血通常由失血所致。此时应将贫血和低血溶量进行鉴别。临床经验表明，年轻健康的患者，失血量为循环血容量的30%—40%时，仅补充晶体液即可。一项对志愿者和患者等容性急性贫血的研究显示，血红蛋白浓度低至5g/dl时，仍未出现氧合不足。最近的一些研究显示，对于冠状动脉搭桥手术患者，与输血阈值为9g/dl比较，输血阈值为8g/dl时，同样安全。对于重症患者，以7g/dl作为输血阈值，与10g/dl同样安全，甚至可能更好。目前还没用关键器官氧供的可靠测量方法。即使在重症患者中采用有创伤性血液动力学监测，仍然很难确定应采用有些测量指标，如心输出量或氧耗量，对血液动力治疗进行监控。在急性失血的治疗中，对实际失血量和还可能发生的失血量的估计，对于决定是否进行红细胞输血非常重要。

2.1.2慢性贫血

慢性贫血的临床症状取决于患者年龄、活动水平以及是否同时存在诸如心血管或呼吸系统等疾病。

2.2血红蛋白浓度

通常认为，红细胞输血的益处是提高血液的携氧能力。但更为直接的作用是避免组织缺氧。组织氧合是否适当，取决于氧耗和氧供之间的平衡。许多因素影响氧耗，如活动、体温、交感神经的兴奋状态和新陈代谢的活跃程度、心率以及麻醉剂等药物的使用。血液氧含量和心输出量是氧供的两个决定因素。当血红蛋白浓度降低时，心输出量则会代尝性增加。这一代偿与其他因素如血液粘度降低和外周血管舒张等一起，维持组织的适当氧供。临床医生可能低估了这种适应机制的有效性。也许这正是目前过度依赖血红蛋白浓度测定和过度使用经细胞这一倾向的原因。由于2，3-PDG的增加和氧离曲线的漂移，使其保持着较好的氧供，慢性贫血患者的耐受能力要比急性贫血强。人体的携氧能力储备大。处于安静状态的患者，除非血红蛋白浓度降价到7g/dl以下，否则心输出量通常不会增加。多年来一直将10g/dl作为围手术期患者和内科患者的红细胞输血阈值，已成为一种习惯。然而有证据显示，肾移植患者和耶和华见证会会员（JEHOVAHS WITNESSES，译者注：为基督教派成员，因宗教信仰而不接受输血）能在较低的血红蛋白浓度下成功经受手术（CARSON ET AL，1988；STEHLING SIMON，1994）。对耶和华见证会会员的研究显示，术前血红蛋白浓度高于8g/dl，且术中失血少于500ML时，没有患者发生死亡。但其发病率包括术后康复情况的资料还很有限（CARSON ET AL。，1988）。对血红蛋白低于8g/dl而未输血的61名耶和华见证会会员的回顾分析发现，仅在血红蛋白低于5g/dl的患者中出现死亡（Viele ＆ Weiskopf,1994）。对志愿者和患者急性等容性贫血的进一步研究显示，血红蛋白浓度在5g/dl左右时，未发现氧合不足（Weiskopf et al.,1998）。最近对红细胞输血的文献回顾分析显示，单独采用血红蛋白浓度作为急性和慢性贫血患者的红细胞输血阈值，其支持的证据不足（Hebert et al.,1997）。已有许多红细胞输血指南。有1管论文（Weiskopf,1998）甚至引用了多达15管的指南，对红细胞输血阈值提出各种各样的推荐。有一种倾向认为，可将作为输血阈值的血红蛋白浓度进一步降低。然而，也有人提出，输血阈值可能过低，许多患者存在输血不足。尽管难以判定这一观点的正确程度，但应支持开展临床输血的审核，包括输血不足和输血过度。编制红细胞输血指南时，应关注输血不足。

2.3小结

目前还没有指导红细胞输血的可靠指标。红细胞输血决策是一个很复杂的过程，取决于贫血原因、严重程度和时间的长短，患者代偿能力，进一步失血的可能性，以及是否必要在组织缺氧之前就为其提供一些血液储备。在考虑输血效益时，还应关注输血风险。为了具有可操作性，一些红细胞输血指南常提出血红蛋白阈值，但必须结合患者的临床情况，才能作出输血与否的决定。

3  红细胞制品

关于不同类型红细胞制品在治疗急性或慢性贫血中的优缺点，很少有临床研究。本指南的编制依据是基于悬浮于最适合添加剂的红细胞以及英国输血服务机构的红细胞标准制备程序。经常会提出使用全血，特别是在治疗急性失血时使用全血的问题。没有资料提示，治疗急性失血时，使用全血，即使是“新鲜”全血，比储存血液具有更好的疗效。

4  推荐

本指南中的推荐，是根据许多现行指南（包括美国内科医师协会，1992；美国麻醉医师协会血液成分治疗专业组，1996；红细胞输血共识会议，爱丁堡皇家内科医师协会，1994），以及最近对已发表的红细胞输血的推荐的指南的系统述评（Calder et al.,1997）。这些资料主要集中在指导成人输血。关于新生儿和儿科输血的指南，英国血液学标准委员会正在着手组织编写。

4．1总则

1)    开具红细胞输血处方的医生应清楚输血指征及输血风险和效益。

2)    只要可能，应在输血前告知患者红细胞输血的风险及效益，以及包括自体输血的替代方法。患者有权拒绝输血，但目前并未要求书面知情同意。

3)    应确定贫血的原因。只要可以采取其他有效的替代治疗方法，如治疗缺铁、巨幼红细胞性贫血和自身免疫性溶血性贫血等，除非贫血已危及生命，否则不应输注红细胞。

4)    不存在通用的输血阈值，即适用于所有患者输血的既定血红蛋白浓度。在决定是否输注红细胞时，临床判断起着至关重要的作用。

5)    治疗急性失血时，应使用晶体液或人造胶体液，而不是血液，以快速补充血容量。应对贫血和低血容量进行鉴别。一般认为，急性大量失血，即超过循环血容量的50%，根性临床经验，应立即输注红细胞。然而，十分重要的是应尽可能明确患者到低是需要血液成分，还是需要补液，以确保血液的合理使用（Stainsby et al.,2000）

6)    应建立为大量失血患者紧急提供相容血液的内部协调机制（bcsh,1996），包括O型Rh(D)阴性血液的紧急使用。

7)    应在病例中记录输注红细胞的原因。

4．2红细胞输血指征

4．2．1急性失血

急性大量失血患者，最好由有经验的临床医生负责，并被安置在合适的诊疗室，如急诊室或ICU。应根据医院的规定，抽取血液标本送至医院血库，以便进行血液相容性试验和紧急提供血液。

失血量可能难以估计，但对指导输血很有帮助。根据失血量占循环血量的百分比和相关临床症状，1)    血容量减少15%（成人约为750ml）：无需输血，除非患者原有贫血、严重的心脏或呼吸疾病，无力代偿。

2)    血容量减少15%-30%（成人约为800-1500ml）：应输注晶体液或人造胶体液，不大可能需要输注红细胞，除非患者原有贫血、心肺储备功能低下或继续出血。

3)    血容量减少30%-40%（成人约为1500-2000ml）：应输注晶体液和人造胶体液，快速扩容，可能需要输注红细胞。

4)    血容量减少40%以上（成人＞2000ml）：需要包括输注红细胞在内的快速扩容。

4．2．1．2根据血红蛋白浓度确定红细胞输血需求血红蛋白浓度应与其它因素如失血速率等一并综合考虑。

1)    实际或预期血红蛋白浓度大于10g/dl时，无需输注红细胞。

2)    血红蛋白浓度小于7g/dl时，提示需要输注红细胞。应结合失血速率决定红细胞输注。如果患者病情稳定，成人应输注2单位红细胞（小儿根据其体重计算输注量）。输注后应重新评估临床情况和血红蛋白浓度。

3)    血红蛋白浓度介于7-10g/dl的患者，其输血策略尚不明确。临床医生通常会给予输注红细胞，尽管现有证据并不支持这一策略。

4)    对贫血耐受力较差的患者，如65岁以上、患有心血管或呼吸系统疾病，可采用较高（如血红蛋白浓度＜8g/dl）的输血阈值。

4．2．1．3针对因止血功能异常导致进一步出血风险的输血决策与急性失血相关止血功能障碍，常是由于血小板减少或血小板止血功能障碍所致。根据现有指南（BCSH1988；1992），应输注血小板浓缩液。需要补充凝血因子的凝血性疾病较为少见，同样应根据现行指南（BCSH1988；1992）进行治疗。对尿毒症贫血患者的研究显示，通过输注红细胞或促红细胞生成素提升血红蛋白浓度，常可纠正出血时间延长（Livio et al.,1982;Boneu ＆ Fernandez,1987）。但在其它临床疾病中未有通过纠正贫血缩短出血时间的类似资料。

在有创伤诊疗程序开始之前，应寻求血液病专家对止血功能异常的适当诊治意见，包括血小板和凝血因子的补充。

4．2．2重症贫血

应采用与急性失血相同的输血阈值。过度输血可增加该组患者的死亡率。与自由性（血红蛋白＜10g/dl）红细胞输注策略比较，采用限制性（血红蛋白＜7g/dl）红细胞输注策略的患者，其30d死亡率并没有增加。病情不是很急的患者，采用限制性输血策略反而使死亡率更低（Hebert et al.,1999）

就重症贫血的一般治疗原则而言，重要的是适当扩容、维持血压以及使用强心药物以维持心输出量（Hinds ＆Hatson,1995）。最近一项关于随机对照试验的系统述评提示，用于急性低血容量患者的补液，晶体液优于胶体液。但是，晶体液和胶体液之争仍会继续下去。Cochrane创伤研究小组正在撰写特定胶体液疗效的述评(Wats et al.,1998)。胶体液具有引起超敏反应的潜在缺点，包括少见的严重过敏反应，并使凝血障碍和因失血所致的低血压更加恶化(Salmon ＆ Mythen,1993;Watts et al.,1998)。

4．2．3围手术期输血

其目标是对患者进行积极治疗，使其无需输血。可以采用的治疗措施包括贫血治疗，如缺铁性贫血患者补充铁剂，择期手术前停用抗血小板药物和抗凝血药物，应用多种形式的自体输血，以及使用药物以减少术中出血。

术中急性出血的处理原则与上述急性失血相同。无论在术前或术后，都不应该通过输血使患者血红蛋白回升到“正常”水平。血红蛋白浓度>10g/dl时，应避免输血。这是当前良好的输血实践。建立自愿参加的手术小组，收集诸如输血单位数和血红蛋白浓度的相关资料，对围手术期输血实践进行定期审核，是共同了解参评小组的输血实践，并比较本组输血实践的良好方法。采用这一方法时，应进一步提供机会，让其他小组了解用血量最少的手术组所采用的技术及其临床效果（McClelland,1994）。

4．2．4慢性贫血

应查明贫血原因。只要可以采用其他有效的替代治疗手段，如缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、自身免疫性贫血，就不应输血注红细胞，除非贫血已危及生命。原则上，慢性贫血患者的红细胞输血，其输血间隔时间和输注量，以使其血红蛋白浓度维持在不表现出贫血症状的最低水平为宜。但对于每位患者人体而言，可能很难确定这一血红蛋白浓度。当血红蛋白浓度>8g/dl时，许多慢性贫血患者显然没有贫血症状。然而，当采用功能评分法正式评估患者的症状时，只有当血红蛋白浓度>12g/dl时，才较少出现疲劳感和具有较高的生活质量（Cella,1997）。重组促红细胞生成素是慢性贫血的一种替代疗法，已用于一些癌症、骨髓瘤、骨髓发育不良和非霍奇金淋巴瘤患者的贫血治疗。该药物安全，能有效、稳定提高血红蛋白浓度，避免了定期红细胞输血所致的血红蛋白水平波动。但该药价格昂贵，临床应用受限。红细胞输血和使用重组促红细胞生成素这两种慢性贫血治疗方法，仍需进一步从经济方面进行比较分析。β-地中海贫血的输血治疗目的，包括纠正贫血、抑制红细胞生成和抑制胃肠道铁吸收的增加。以前的“过度输血”曾导致铁过载。目前的治疗目标是输血前血红蛋白浓度必须低于9.5g/dl。这既保证了适当的骨髓抵制，又延缓铁过载速率。镰形红细胞病患者也需要长期输血，以降低高危儿童（通过贯颅多普勒法确诊）和曾患者中风的患者发生中风的风险，以及降低孕期血管阻塞的风险。最近的一项随机试验显示，与使血红蛋白浓度维持在10g/dl的维持性输血策略相比，采用换血的术前输血激进策略，并未能降低术后血管阻塞并发症的发生率，但却带来了使红细胞同种免疫发生率增加一倍的弊端。对开镰形细胞病患者，血红蛋白浓度<7g/dl并不意味着要常规进行输血。推荐与专家联系，以获得针对个体患者的治疗建议。

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汶川地震我写一首词，网友flashtao613和一首，不错！

原词：

采桑子------汶川地震

黔地震摇顿生恨

苍穹泪眼

天路碎碾

遥看废墟不见家

正是紫藤盛开时

幼魂如麻

不禁泪花

跪问苍天何负他

和词：

采桑子------汶川地震

天府庭后多遗情。

天咽泪充

地怒面狰

遥看狼藉不见家

林间嬉蝶帘前燕

摇睡篮婴

时梦新中

妈爱爹亲与旧同

注：汶川可比喻为天府之国的后花园。天地就像小两口，有遗情斗嘴的时侯。这时家是一片狼藉。毕竟小两口是有感情的，而且还有爱的结晶。就连襁褓中的婴儿都希望父母和好如初。

"林间嬉蝶帘前燕",来自冯延己的《采桑子》，意欲。

该歌曲加进了什么因元素？请仔细聆听比较。

you and me

 Scarborough Fair

【简答题】

302.  口腔颌面部损伤的特点有哪些？

302. 口腔颌面部损伤的特点与其解剖生理特点密切相关。①口腔颌面部血循环丰富及相关影响：口腔颌面部在伤后出血较多，易形成血肿，组织水肿反应快而重，如血肿和水肿发生在口底和舌根等部位，容易影响呼吸道畅通，甚至引起窒息。另一方面，由于血运丰富，口腔颌面部组织的抗感染力和组织修复再生能力较强，创口愈合较快。②牙齿的影响：口腔颌面部损伤常伴有牙损伤，如打击力量较大，牙齿可能造成二次伤；牙齿相互之间形成咬合关系，咬合关系的情况不仅是颌骨骨折的重要诊断依据，而且是治疗颌骨骨折的主要标准。③易并发颅脑损伤：由于颌面部上接颅脑，面中份严重创伤常伴发颅脑损伤。④有时伴有颈部伤：由于颌面部下连颈部，面下份严重创伤可能并发颈部伤。⑤易发生窒息：口腔颌面部在呼吸道上端，损伤时可因组织移位、肿胀、舌后坠、血凝块和分泌物堵塞等原因影响呼吸或发生窒息。⑥影响进食和口腔卫生：口腔是消化道入口，损伤后常影响张口、咀嚼和吞咽功能，从而严重影响进食和营养；此外，咀嚼功能障碍导致口腔自洁作用减弱，从而严重影响口腔卫生。⑦易发生创口污染：口腔颌面部腔窦众多，在腔窦内存在大量细菌，如与创口相同，则导致创口污染。⑧颌面部特殊组织器官损伤：口腔颌面部损伤如伤及一些特殊组织器官，如：唾液腺、面神经和三叉神经等，则引起相应症状和体征，应及时诊治。⑨面部畸形：由于口腔颌面部是人容貌的主要组成部分，眶部、唇颊部、鼻部等部位开放性损伤时，如处理不当，创口愈合后常可发生不同程度的瘢痕挛缩，使正常的组织和器官发生移位和变形，严重影响患者的容貌，引起患者的心理社会障碍，因此，口腔颌面部创伤时应充分考虑到治疗后患者的美观性。

303.  试述口腔颌面部损伤发生窒息的原因。

303. 窒息按其原因可分为阻塞性窒息和吸入性窒息。①阻塞性窒息：⑴异物阻塞咽喉部：血凝块、呕吐物、碎骨片、游离组织块及其他异物等堵塞咽喉所引起，常见于昏迷的患者。⑵组织移位：上颌骨横断骨折时，骨块向下后方移位，压迫舌根、堵塞咽腔而引起；下颌骨颏部粉碎性骨折或双发骨折，下颌骨前部向下后移位及舌后坠而堵塞呼吸道。⑶组织肿胀：口底、舌根、咽侧及颈部损伤后发生血肿或组织水肿，压迫呼吸道而引起。②吸入性窒息：主要见于昏迷患者，血液、唾液、呕吐物或其他异物被吸入气管、支气管或肺泡内而引起。

304.  简述口腔颌面部损伤所引起窒息的临床表现。

304. 窒息的前驱症状为患者烦躁不安、出汗、口唇发绀、鼻翼扇动和呼吸困难。严重者出现“三凹”征，即吸气时出现锁骨上窝、胸骨上窝及肋间隙明显凹陷。如此时仍未及时处理，则可出现脉弱、脉数、血压下降和瞳孔散大等危象。

305.  试述口腔颌面部损伤所引起窒息的处理原则。

305. 发生口腔颌面部损伤时，窒息的处理原则为及早发现，并根据病因进行相应处理措施。

306.  请根据病因简述口腔颌面部损伤所引起窒息急救时常用的处理方法。

306. ①阻塞性窒息：⑴异物阻塞咽喉部：应迅速用手指或器材取出堵塞物。⑵组织移位：如为上颌骨横断性骨折，急救时应采用压舌板、筷子等横放于双侧前磨牙部位，将上颌骨向上提吊，并将两端固定于头部绷带上；如为下颌骨颏部粉碎性骨折或颏部双骨折引起，应在舌尖后约2cm处用粗线或大别针穿过全层舌组织，将舌拉出口外，并使患者的头偏向一侧或采取俯卧位。⑶组织肿胀：应尽快经口或鼻插入通气导管；如情况紧急，不能找到通气导管时，应尽快行环甲膜切开术；如情况紧急，可用粗针头由环甲膜刺入气管内，以解除窒息。②吸入性窒息：应立即行气管切开术，通过气管导管，充分吸出气管、支气管等之内的阻塞物。

307.  试述气管切开术的适应征及基本手术步骤。

307. ①气管切开术主要适用于吸入性窒息或阻塞性窒息但不能用其他方法解除窒息者。②气管切开术的基本手术步骤：⑴体位：仰卧位，肩下垫小枕，使头尽量后仰，并保持正中位。⑵麻醉：采用局部浸润麻醉。⑶切口：在颈前正中线，由环状软骨下缘向下至胸骨切迹上方切开皮肤、皮下组织和颈浅筋膜。⑷分离舌骨下肌群：钝性分离颈筋膜中层及胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌；如遇颈前静脉横支跨过气管，应予结扎。⑸处理甲状腺峡部：将甲状腺峡部向上推开，显露出足够的气管前壁；如果甲状腺峡部太宽，应将之在中线切断，并予结扎。⑹气管切开：确认气管后，在正中线上，将第3～4气管环切断。⑺插入气管套管：吸尽气管内的血液和分泌物后，将预先选好的气管套管插入气管，确认已插入气管后，将套管两侧线带绕至颈后部，打结固定。⑻固定气管套管及切口处理。

308.  某患者因口腔颌面部损伤引起窒息，急救时进行了气管切开术，术后护理应注意什么？

308. ①气管切开术后，要注意保持气管套管的清洁和通畅，内管每日应清洗和消毒，同时应及时吸出分泌物。②气管套管口应覆盖湿纱布，以增加吸入空气的湿度。③术后如发生皮下气肿，已作过缝合者应将缝线拆除，并采用宽橡皮膏在气肿区外加压。④注意避免肺部继发感染，应常规采用抗菌药物和祛痰药；患者如已有肺部感染征象，应按内科原则进行及时诊治。

309.  简述气管切开术后的拔管指征和基本步骤。

309. ①拔管指征：患者上呼吸道梗阻症状已完全消除。②基本步骤：⑴堵塞气管套管外口：常采用软木塞或纱球，应密切观察患者呼吸情况24小时；如果患者出现呼吸困难，应及时去除套管外口堵塞物或改为堵塞一半。⑵拔出气管套管：确认堵管后无呼吸困难后，直接拔出即可。⑶创口处理：采用油纱布及纱布覆盖创口，如创口较大，可用蝶形纱布拉拢创口。一般5～天后即可自行愈合。

310.  试述口腔颌面部损伤常用的止血方法。

310. ①压迫止血法：⑴指压止血法：是用手指压迫出血部位供应动脉的近心端，主要适用于出血较多的紧急情况，作为暂时止血的方法。常用的压迫动脉有颌外动脉、颞浅动脉和颈总动脉，临床上应根据出血的部位和来源选择压迫动脉。⑵包扎止血法：采用纱布、绷带等在创口外部加压包扎，以压闭创口内的毛细血管、小静脉或小动脉，从而起到止血的作用。⑶填塞止血法：适用于开放性和洞穿性创口，将碘仿纱条或纱布块填塞于创口内，再用绷带加压包扎。②结扎止血法：是最常用的止血方法，将创口内出血的血管断端用止血钳夹住后进行结扎止血。如口腔颌面部严重出血，不能在局部止血时，可结扎颈外动脉。③药物止血法：采用全身止血药（如止血敏、6-氨基乙酸等）和局部止血药（如止血粉、明胶海绵等）止血，主要适用于组织渗血、小静脉和小动脉出血。

311.  试述颈外动脉结扎术的手术步骤。

316.  口腔颌面部损伤应从哪几个方面来防治感染？ 311. ①体位：仰卧位，肩下垫小枕，使头后仰15°左右，面部转向健侧。②麻醉：多用局麻。③切口：从下颌角平面起，沿胸锁乳突肌前缘，向前下作切口，长约5～6cm，切开皮肤、皮下组织和颈阔肌；也可采用颈部横切口。④显露颈外动脉：将胸锁乳突肌向外侧牵拉，将二腹肌后腹和舌下神经向上方牵开，采用钝分离法分开颈鞘，显露颈外动脉。⑤结扎颈外动脉：仔细区别颈外动脉和颈内动脉，确认颈外动脉后，在甲状腺上动脉和舌动脉之间，结扎、切断颈外动脉。⑥分层缝合创口。

312.  行颈外动脉结扎术时，应如何区分颈外动脉和颈内动脉？

312. ①分支情况：颈外动脉在颈部有多个分支，颈内动脉无分支，这是区分颈内、外动脉最可靠的方法。②位置：颈外动脉位于颈浅部前方，颈内动脉处于颈深部后方；在颈动脉窦上方，颈外动脉位于内侧，颈内动脉则位于外侧。③搏动试验：在结扎之前，提起结扎线压迫颈外动脉，同时触摸颞浅动脉，如果无搏动，则证明是颈外动脉。

313.  简述口腔颌面部损伤并发休克的临床表现。

313. ①意识与表情：在休克早期，患者多表现为烦躁、焦虑或激动；当休克加重，脑组织血液灌流进一步减少，患者出现表情淡漠或意识模糊，神志昏迷。②皮肤：皮肤苍白、发绀、四肢皮肤湿冷，周围血管收缩，毛细血管充盈不足。③甲皱微循环：可用手指轻压患者的指甲的远端，随即松开，若甲床不能迅速地由苍白转为充血，说明甲皱微循环不良。④脉搏：休克早期，脉搏细而快；在休克晚期，脉搏变为慢而细。⑤呼吸：可出现呼吸困难和发绀。⑥尿量：是休克的主要表现之一，尿量每小时小于25ml足以确诊休克。

314.  简述口腔颌面部损伤并发休克的治疗原则。

314. 口腔颌面部损伤并发休克的主要治疗目的是恢复组织灌流量。具体治疗方法应根据不同的休克类型而定。创伤性休克是由于剧烈疼痛刺激中枢神经、失血和损伤组织分解产物（组织胺等）的吸收所造成的，因此，其治疗原则为安静、镇痛、止血和补液，可用药物协助恢复和维持血压。失血性休克是因严重的出血和血浆大量丧失，有效循环量骤减而引起，因此其治疗原则为快速补充血容量，必要时可输血。

315.  简述常见的口腔颌面部损伤所并发颅脑损伤的临床表现及诊治要点。315. ①脑震荡：主要症状是伤后意识障碍，轻微而短暂，一般不超过30分钟；常发生逆行性遗忘；醒后常有头痛、头晕、恶心、呕吐、耳鸣、失眠等；神经检查为正常。脑震荡一般仅需卧床休息，对症治疗，多可自愈。②脑挫裂伤：常有程度不等的意识障碍，患者多有头痛、恶心、呕吐等颅内压增高症状，可查见神经系统定位症状，如感觉或运动障碍、失语、病理性反射及脑膜刺激征等。脑挫裂伤的主要治疗原则为镇静、脱水、止血及防治感染。应注意，患者如确诊为脑挫裂伤，口腔颌面部损伤的处理已退居此位，此时应密切观察患者的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸等变化情况，并注意神经定位症状的出现与变化，必要时请神经外科医师会诊。③硬膜外血肿：典型的临床病程为伤后患者出现不同程度的昏迷，然后逐渐恢复，经过一段中间清醒期后，患者感到头痛、呕吐、躁动、不安或嗜睡，再次进入昏迷状态，检查常可见脉搏、呼吸缓慢，血压上升，患侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，对侧偏瘫，腱反射亢进，出现病理性反射。CT检查对硬脑膜外血肿的诊断有重要意义。患者如确诊为硬脑膜外血肿，应立即转神经外科进行手术治疗。④脑脊液漏：多发生在口腔颌面部损伤伴发颅底骨折时，颅前窝骨折常出现脑脊液鼻漏，颅中窝骨折常出现脑脊液耳漏。出现脑脊液漏后，不可用液体清洗，更不可用棉球栓塞，应保证其引流通畅，同时采用抗菌药物预防感染，多可自愈；如脑脊液漏长期不愈，也可请神经外科医师进行脑膜修补术。

316. ①口腔颌面部清创术是预防感染的最重要方法，口腔颌面部损伤的创面常被细菌、尘土等污染，因此，在有条件时应尽快行清创术，在实行清创术时应彻底去除创面内的泥沙等异物，清除确已坏死的组织。②如估计创口有可能发生感染，施行清创术时不应严密缝合，应放置引流。③如创口已经发生感染，应进行湿敷等处理后，以后再行处理，不应缝合伤口。④由于口腔颌面部腔窦众多，而腔窦内有细菌存在，因此处理贯通伤时，因先缝合腔窦内侧的创口，然后充分冲洗后，再缝合肌层和皮肤创面。⑤如伤后没有清创条件，如野外等，应早期包扎创口，以免继续污染。⑥伤后应尽早应用抗菌药物进行治疗，预防感染发生，用药应遵循足量、足时间、协同等原则；由于口腔内存在大量厌氧菌，应常规使用抗厌氧菌药物，如甲硝唑等。⑦清创术后应保持创口清洁，如有皮肤创口，应采用消毒纱布包扎；如有口内创口，应定期进行口腔冲洗和使用含漱剂（如1～2％碳酸氢钠溶液、碘复、0.5％洗必泰等）。⑧口腔颌面部创伤有可能发生破伤风杆菌感染，因此应常规肌注破伤风抗毒素1500U。

317.  试述各类型口腔颌面软组织损伤的特点及其处理方法。

317. ①擦伤：特点是皮肤表层破损，少量出血，创面常附着泥沙等异物。治疗主要是清洗创面，除去异物，采用无菌凡士林纱布覆盖创面或暴露创面均可。②挫伤：多由钝性打击导致，指皮下及深部组织遭受损伤而无开放创口，局部常见瘀斑及血肿。主要特点是局部皮肤变色、肿胀和疼痛。其治疗主要是止血、止痛、预防感染、促进血肿吸收和恢复功能。③挫裂伤：由较大机械力量的打击引起，特点是皮肤和软组织有裂口，创缘不整齐，常呈锯齿状，可伴发开放性骨折；其治疗主要为及时进行清创术，修整创缘，彻底止血缝合。④刺伤：特点是创口小而伤道深，多为盲管伤，也可以是贯通伤，刺入物可能将细菌和异物带入创口深部。进行清创术时应彻底清除异物和止血，术后应用抗菌药物预防感染。⑤切割伤：多由锐利器械如刀、玻璃碎片等割裂而成，其特点是创缘整齐，伤及大血管时可发生大出血，伤及神经可发生神经症状，伤及腮腺可发生涎瘘。其治疗主要为尽早进行清创缝合术，如有神经或腮腺损伤应及时处理。⑥撕裂或撕脱伤：为较大的机械力量将组织撕裂或撕脱，特点是伤情重，出血多，疼痛剧烈，易发生休克。治疗时应尽快手术，及时清创、复位缝合。⑦咬伤：被动物或人咬伤，多有组织撕裂、撕脱或缺损。治疗时应根据具体情况，尽快彻底清创，必要时可用邻近皮瓣或游离植皮修复组织缺损；如为狗咬伤，应注射狂犬病疫苗。

318.  试述口腔颌面部损伤的就诊时间、创口情况与清创术的关系。

318. ①一般来说，细菌在进入创口6～12小时内，处于静止或适应环境时期，尚未大量繁殖，而且细菌多停留在损伤组织的表面，易于通过机械冲洗和清创而被清除，因此，此时进行清创术应进行严密的对位缝合。由于口腔颌面部血运丰富，组织抗感染力强，上述时间在口腔颌面部可延长到48小时，甚至超过48小时，只要创口无明显感染或组织坏死，在充分清创后，仍可严密缝合。②如果患者就诊时间超过48小时，或创口组织坏死情况较严重，估计可能发生感染，在施行清创术时不应严密缝合，应放置引流物。③如患者就诊时间过晚，创口已发生明显感染，创口不应进行缝合，可采用局部湿敷，待感染控制后，再行处理。

319.  简述颌面部软组织清创术的手术步骤和注意事项。

319. ①冲洗创口：采用机械冲洗的方法清除创口内的细菌。先用纱布盖住创口，用肥皂水和生理盐水洗净创口四周的皮肤，然后在麻醉下用3％双氧水和生理盐水冲洗创口，同时用纱布反复擦洗，尽量清除创口内的泥沙等异物。②清理创口：对创口周围皮肤消毒、铺巾，彻底去除异物，然后清理创口边缘及内部，原则上尽可能保留颌面部组织，一般仅去除确已坏死的组织。③缝合：由于口腔颌面部血运丰富，只要创口无明显化脓感染或组织坏死，在充分清创之后，仍可严密缝合；如果估计可能发生感染，可在创口内放置引流物；如果已明显感染，则不应缝合，应局部湿敷，以后再行处理。如果创口与腔窦相通，应先关闭腔窦内创口，再关闭肌层，最后关闭皮肤创口。如有组织缺损，可进行邻近转瓣或植皮修复，也可采用定向拉拢缝合。

320.  简述舌部挫裂伤的清创缝合原则。

320. ①舌组织血运丰富，组织再生能力和抗感染力均较强，在清创处理中一般不作组织切除；即使离断明显，也应在清创处理后将组织缝回原位，有可能生长成活。②舌组织较脆，活动度大，缝合时应采用大针粗线，于创缘较远处进针，缝得深一些，多带一些组织，最好加用褥式缝合，以免创口裂开。③如舌组织有缺损，应尽量保持舌的长度，将创口将前后纵行方向进行缝合；不应将舌尖向后折转缝合，以避免舌体缩短，影响舌功能。④如舌侧面与邻近牙龈或舌腹与口底粘膜都有创面时，应分别缝合各部的创口；如不能封闭所有创面，应先缝合舌的创面，以免以后发生粘连，影响舌的活动。

321.  简述颊部穿通伤的处理原则。

321. 颊部贯通伤的治疗原则是尽量关闭创口和消灭创面。①无组织缺损或缺损较少者，应将口腔粘膜、肌层和皮肤分层缝合，缝合的顺序应先口内，再肌层，最后缝合皮肤创口。②口腔粘膜无缺损或缺损较少而皮肤缺损较多者，应严密缝合口腔粘膜，关闭穿通创口；皮肤缺损应采用皮瓣转移或游离植皮，或进行定向拉拢缝合。③较大的颊部全层洞穿性缺损，可直接将创缘的口腔粘膜与皮肤相对缝合，消灭创面。遗留的洞形缺损在以后二期整复。

322.  简述腭部贯通伤的清创缝合特点。

322. ①腭部贯通伤多发生于儿童，如患儿合作，可用局部麻醉；如患儿不合作，应采用全麻。②软腭贯通伤应分别缝合鼻腔粘膜、肌层及口腔粘膜。③硬腭贯通伤，如无组织缺损，可将粘骨膜瓣单层缝合即可。如有组织缺损，应在邻近转移粘骨膜瓣，封闭瘘口和缺损，或在硬腭两侧作松弛切口，从骨面分离粘骨膜瓣后，将贯通口处拉拢缝合，硬腭骨面裸露处用碘仿纱条或碘仿纱布覆盖，以后可自行愈合。如腭部缺损太大，不能立即修复，可暂时做腭护板，是口腔与鼻腔隔离，以后再行手术修复。

323.  试述唇部损伤的清创缝合原则。

323. ①唇部损伤，特别在全层撕裂伤时，因口轮匝肌断裂而收缩，创口裂开明显，在清创后首先要缝合口轮匝肌，恢复唇部肌层的连续性，然后按照唇的正常解剖外形准确对位缝合，特别是唇红缘处。②唇部较大的撕裂伤，经清创缝合后，可应用唇弓或蝶形胶布减少张力。③如为唇部贯通伤，应先缝合口腔粘膜床面，然后再次清洗创口，最后缝合肌层和皮肤。

324.  简述鼻部软组织损伤的治疗原则。

324. ①鼻部软组织损伤清创缝合质量的好坏直接关系到鼻的外形和功能。因此，进行鼻部损伤的清创缝合时，应按照鼻部正常的解剖位置作准确的对位缝合。②如有条件，鼻腔粘膜可用可吸收缝线缝合，术后不必拆线。③断裂的鼻软骨切勿任意剪除，应将软骨置于软骨膜中，再行缝合皮肤。④鼻孔周围的创口缝合后，可用在患侧鼻孔内放置一个外包碘仿纱布的橡皮管，既保证创口的良好愈合，又可起到鼻成形的作用。

325.  简述眉和眼睑部损伤时清创缝合的特点。

325. ①眉损伤后应准确对位缝合，否则创口愈合后将出现较明显的眉毛断裂畸形。②眼睑部发生损伤后，如为垂直走向的撕裂伤，清创时应按“Z”字成形术法进行缝合，使缝合后创口呈曲线形，避免创口愈合后形成直线瘢痕而导致眼睑外翻畸形。③眼睑部撕裂伤如有皮肤缺损，应立即进行全厚皮片游离植皮术，不可直接拉拢缝合，否则易引起眼睑外翻畸形。④眼睑部撕裂伤损及睑缘时，应特别注意对位准确。⑤结合膜的损伤应采用小针细线缝合，缝合完毕后可涂以抗生素眼膏，减少摩擦并预防感染。

326.  患者因跌倒致1┽松动（Ⅱ°），未见牙齿脱位，请简述其处理要点。

326. ①1～2周避免使用患牙咀嚼。②适度调磨对颌牙。③对患牙行简单结扎固定，可采用“8”字形结扎法。④定期复查，一般每月复查1次，直至伤后第6月。如果出现牙髓坏死，应进行根管治疗。

327.  某青年女性患者，因跌倒，颏部着地1小时求诊，检查发现┽12松动，向牙槽窝外移位约0.3cm，Ⅲ°松动，妨碍咬合；颏部可见一个长约1.5cm的裂口，边缘不整齐，创面周围可见泥沙，周围可见瘀斑，肿胀明显；颌面部骨骼未扪及压痛和台阶感，张口度约3cm，张口运动正常。试进行诊断并制定治疗方案。

327. ①诊断为：┽12部分脱位，颏部挫裂伤。②治疗方案：⑴在局麻下将┽12复位回牙槽窝，采用牙弓夹板或金属丝结扎法在21┽～┽34进行患牙的固定；固定时间2～3周；术后定期复诊，如出现牙髓坏死，应进行根管治疗。⑵进行颏部挫裂伤清创缝合术，清创时应彻底清除创口内的泥沙等异物，严密缝合，5～7天后拆线。③口服抗菌药物3～5天以预防感染。④伤后24小时内肌注破伤风抗毒素1500U。

328.  简述牙槽突骨折的临床表现和治疗方法。

328. ①临床表现：骨折片常有明显的移动度，摇动骨折片的单个牙，可见邻近数牙随之移动，这是牙槽突骨折的确诊依据；由于骨折片的移位（多为向后向内移位），引起咬合错乱；此外，牙槽突骨折常伴有唇组织和牙龈的肿胀及撕裂伤以及牙的损伤（如牙折或脱位）。②治疗方法：⑴局麻下进行手法复位，应确认咬合关系恢复，然后采用单颌牙弓夹板将骨折片固定在邻近的牙上，也可采用正畸的托槽法进行固定。⑵如不能手法复位，也可采用牵引复位固定。一般固定4周左右。⑶术后常规使用抗菌药物3～5天。⑷根据创伤情况，必要时应肌注破伤风抗毒素。

329.  简述颌骨骨折的共同临床表现。

329. ①肿胀：颌骨骨折时，均伴有挫伤，伤后在面部、骨折线附近，出现程度不等的肿胀并逐渐加重，一般在伤后48小时达到高峰。②疼痛：骨折断端相互摩擦，可发生剧烈疼痛，当进行开闭口运动时则更加明显，根据疼痛点可大致确定骨折的部位。③麻木：颌骨骨折损伤到神经时，可发生麻木；上颌骨骨折常损伤眶下神经，引起眶下区麻木；下颌骨骨折则可伴发下齿槽神经损伤，引起患侧下唇麻木。④出血及瘀斑：颌骨骨折时，邻近软组织可发生出血，在组织内造成血肿，在皮肤上出现瘀斑。⑤牙及牙龈的损伤：牙与牙龈与颌骨紧密相连，当和骨骨折波及牙槽突时，常同时发生牙龈撕裂伤，并伴有牙折、牙松动及脱位等。⑥流涎：颌骨骨折后，由于开闭口运动受限，唇、舌的功能也受到一定影响，加上食物滞留、吞咽不便等因素致使涎液滞留并发生外溢。⑦影响呼吸、咀嚼和吞咽功能：颌骨骨折可因骨折片的移位而影响呼吸，由于严重的咬合疼痛和咬合关系紊乱，患者的咀嚼和吞咽功能也受妨碍；此外，口、咽组织的水肿和疼痛也可影响呼吸及吞咽运动。⑧张口受限：颌骨骨折以后，由于疼痛、咀嚼运动失调和反射性肌痉挛、骨折片移位、颞下颌关节损伤等因素，多发生张口受限。

330.  简述下颌骨骨折的特点。

330. ①下颌骨为面部最突出的骨，容易受到外力打击，在颌面部发生骨折的机率最高。②由于下颌骨的解剖特点，下颌骨骨折多由于过渡屈曲、小范围的移动及挤压的外力打击而引起。③下颌骨上附着有强有力的咀嚼肌，因此下颌骨发生骨折后，骨折片的移位方向主要取决于骨折片上所附着咀嚼肌的牵引作用。④下颌骨上有下颌牙齿，下颌骨发生骨折后常出现牙列变形和咬合关系紊乱；咬合关系不但使下颌骨骨折的重要诊断依据，而且是下颌骨进行复位固定的重要参照标准和治疗目的。⑤下颌骨的骨皮质较厚，骨松质较少，从解剖特点上来讲在正中联合、颏孔区、下颌角和髁状突颈部四个解剖区域骨质较薄弱，因此下颌骨骨折多发生于此四个解剖区域。⑥下颌骨与其他骨的连接少，且是个活动的骨，发生骨折后常发生下颌运动异常，为诊断提供依据。

331.  简述上颌骨骨折的特点。

331. ①上颌骨与额骨、颧骨、蝶骨等诸多骨以骨缝的方式紧密相连，这些骨缝是上颌骨的骨折好发部位，因此上颌骨骨折常与其他骨的骨折同时发生。②由于上颌窦的存在，上颌骨牙槽突、眶下区等部位骨质较为薄弱，这些部位受外力容易骨折，常和上述骨缝一起骨折，形成上颌骨横断性骨折。③同下颌骨相比，上颌骨骨质较为菲薄，更容易发生粉碎性骨折。④上颌骨的血供比下颌骨好，骨折后出血较之下颌骨骨折多，但组织愈合也较快，颌间固定的时间比下颌骨短。⑤附丽于上颌骨上的肌肉力量较弱，上颌骨发生骨折后，骨折片移动方向主要取决于骨折的类型和损伤力量的大小和方向；一般上颌骨骨折常向后下方移位。⑥咬合关系紊乱：由于上颌骨骨折片多向后下方移位，上颌骨骨折后常出现后牙早接触，前牙开牙合。⑦其他部位损伤：由于上颌骨与颅脑邻近，上颌骨骨折时常伴发颅脑损伤或颅底骨折，出现脑脊液漏；上颌骨是眶下壁的组成部分，发生上颌骨骨折时，在眶内和眶周常伴有组织内出血，形成眼镜装眶周瘀斑、睑、球结膜下出血，或眼球移位而出现复视。⑧力学支柱：从生物力学角度来讲，上颌骨在行使功能时，主要通过三条纵向支柱（鼻上颌支柱、颧上颌支柱和翼上颌支柱）和三条横向支柱（额支柱、颧骨支柱和上颌骨支柱）承受力量，特别是纵向支柱；因此，进行上颌复位固定时，应重点恢复这些支柱的连续性和解剖外形，才能达到较好的治疗效果。

332.  试述下颌骨骨折的常见部位和引发这些部位骨折的外力特点。

332. ①髁状突颈部：多是前方或前侧方（如从正中联合部、颏孔区等）传来的突然外力引起的间接性骨折，直接骨折仅见于火器伤或来自侧方的直接外力打击。②颏孔区：多由于侧方来的直接打击引起，也可由下颌体双侧不同部位受到外力打击而引起。③下颌角：多由于侧方或侧下方来的直接打击，也可由对侧的外力打击导致下颌骨屈曲而导致间接骨折。④正中联合部：多为前方来的直接打击而引起，也可由下颌骨两侧相同部位同时受到外力打击，引起下颌骨体大范围屈曲而导致。

333.  下颌骨颏部发生骨折时，骨折段移位的方向是什么？

333. ①单发的正中骨折：由于骨折线两侧肌肉牵引量相等，常无明显移位；如为斜形骨折，一侧有颏棘，一侧无，也可能导致双侧骨折片向内侧移位，发生骨折片重叠及下颌弓缩窄。②颏部双骨折：正中骨折片因颏结节区所附着肌肉牵引，向下后方移位，双侧骨折片则向内移位。③粉碎性骨折或有组织骨质缺损：两侧的骨折片由于下颌舌骨肌的牵引向中线移位，使下颌牙弓变窄。

334.  下颌骨颏孔区发生骨折时，骨折段移位的方向是什么？

334. ①单侧颏孔区骨折：前段骨折段与健侧下颌骨保持连续性，由于双侧降颌肌群的牵引，向下、后方移位并稍偏向患侧，后段骨折段因所附升颌肌群的牵引，多向前上方移位，并微偏向健侧。②双侧颏孔区骨折：两侧后段骨折段因升颌肌群的牵拉而向上前方移位，前骨折段则因降颌肌群的作用而向下后方移位，导致颏部后缩及舌后坠。

335.  下颌角部发生骨折时，骨折段移位的方向是什么？

335. ①如果骨折线正在下颌角，两个骨折段都有咬肌和翼内肌附丽，骨折段可不发生错位。②如果骨折线在这些肌肉附丽处前方，则前骨折段因降颌肌群的牵引，向下内方移位，后骨折段则因降颌肌群的牵引而向上前移位。③骨折线的方向与骨折段的移位也有关系，如果骨折线由后下向前上，骨折段将发生明显移位，直至骨折段上的牙相互接触为止；如果骨折线的方向为由前下到后上，由于骨折段之间相互对抗，骨折段可不发生明显移位。

336.  髁状突发生骨折时，骨折段移位的方向是什么？

336. ①高位髁状突骨折：如果髁状突骨折发生在翼外肌附着的上方，且只在关节面上发生骨折，一般不发生移位。②髁状突颈部骨折：⑴如果关节囊未破裂，折断的髁状突由于受翼外肌牵引而向前内方移位，仍位于关节囊内；如果关节囊破裂，髁状突可从关节窝内脱位而向内、向前、向后或向外移位，移位的方向和程度与外力撞击的方向和大小有关。个别情况下，髁状突可被击入颅中窝。⑵如为单侧髁状突颈部骨折，下颌支受到升颌肌群和全部降颌肌群的牵拉，向患侧、后方和上方移位；如为双侧髁状突颈部骨折，下颌支向后上方移位。

337.  上颌骨Le Fort 骨折分型的含义及意义。

337. ①上颌骨Le Fort Ⅰ型骨折：又称上颌骨低位骨折，骨折线发生在上颌骨的下薄弱线，即从梨状孔下部开始，在牙槽突底部及上颌结节的上方，水平向后延伸至翼突上颌缝。②上颌骨Le Fort Ⅱ型骨折：又称上颌骨中位骨折、锥型骨折或颧弓下骨折，骨折发生在上颌骨的中薄弱线，从鼻额缝向两侧横过鼻梁，沿眶内侧壁向下到眶底，然后通过颧上颌缝，到蝶骨翼突。③上颌骨Le Fort Ⅲ型骨折：又称为上颌骨高位骨折或颧弓上骨折，骨折发生在上颌骨的上薄弱线，从鼻额缝向两侧横过鼻梁、眶部，再经过颧额缝向后到翼突。④意义：⑴上颌骨Le Fort 骨折分型对临床诊治具有一定指导作用；除了共同临床表现之外，各型上颌骨Le Fort 骨折都具有其独特的临床表现，如：Le Fort Ⅱ型骨折会出现鼻及眶下缘的变形，常有鼻腔侧壁及上颌窦的损伤等，Le Fort Ⅲ型骨折则常形成颅面分离，使面中部凹陷、变长等；这些不同的临床表现对临床诊断有重要参考意义；各型上颌骨Le Fort 骨折在治疗上也具有一定特点，如Le Fort Ⅰ型骨折手术时多数只需采用口内前庭切口就能取得良好的疗效；而Le Fort Ⅱ、Ⅲ型骨折则多需口内前庭切口和头皮冠状切口联合应用才能获得满意的显露效果；再如Le Fort Ⅲ型骨折常伴有颅脑损伤和颅底骨折，处理时应注意颅脑损伤的诊治。⑵上颌骨Le Fort 骨折分型对对科研交流和教学具有重要意义，科研交流中需要对上颌骨骨折有着公认的准确描述，教学中更需要根据临床表现、诊治原则一致的原则对上颌骨骨折进行分类，以利于学生理解和学习。

338.  试述上颌骨骨折的临床表现。

338. ①共同临床表现：根据上颌骨骨折的骨折线位置，可将上颌骨骨折分为横断骨折和垂直骨折，横断骨折又可根据骨折线的高低分为Le Fort Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型骨折；各类骨折根据其骨折部位，将在其相应骨折处发生肿胀、疼痛、麻木、出血、瘀斑等临床表现，相应部位扪诊可能扪及台阶感及压痛，由于骨折影响，患者可能出现牙龈撕裂、牙脱位或脱落、流涎、影响呼吸和咀嚼等生理功能、张口受限等临床表现。②骨折片移位：上颌骨骨折后，骨折片的移位主要取决于骨折的类型和损伤力量的方向和大小。一般骨折片多向后内下方向移位；如果仅仅是裂缝骨折，也可不发生移位；③咬合关系错乱：由骨折片移位引起，如为单侧上颌骨横断骨折，常出现患侧牙早接触，健侧牙开牙合；如为双侧上颌骨横断骨折，常出现后牙早接触，前牙开牙合。④眶部及眶周变化：上颌骨是眶下壁的组成部分，上颌骨的骨折如累及眶下壁，常引起眼球下降，以致左右眼球不在同一水平面而发生复视；上颌骨骨折时眶内和眶周常发生组织内出血，形成眼镜状眶周瘀斑（“熊猫征”）、睑、球结膜下出血等。⑤颅脑损伤：由于上颌骨与颅面骨联系紧密，上颌骨骨折常伴发颅脑损伤和颅底骨折，尤其是Le Fort Ⅲ型骨折，并出现脑脊液漏。⑥皮下气肿：上颌骨骨折容易波及窦腔，如上颌窦、额窦、蝶窦等，偶尔上颌骨骨折可引起皮下气肿。

339.  试述下颌骨骨折的临床表现。

339. ①共同临床表现：骨折处常出现肿胀、疼痛、出血、瘀斑等临床表现，相应部位扪诊可能扪及台阶感及压痛，由于骨折影响，患者可能出现牙龈撕裂、牙脱位或脱落、流涎、影响呼吸和咀嚼等生理功能、张口受限、下唇麻木等临床表现。②骨折片移位：下颌骨骨折片的移位主要取决于骨折片上附丽咀嚼肌的牵引力，在不同部位的骨折可以引发不同的不同的骨折片移位。③运动异常：下颌骨骨折后，下颌骨运动明显受限；下颌骨体部骨折时，还可出现两段骨折片的动度不一致。④咬合关系错乱：下颌骨骨折后，根据骨折的部位出现牙齿早接触、开牙合、反牙合等。

340.  试述颌骨骨折的诊断程序。

340. ①问诊：了解受伤的原因、部位和伤后临床表现。②全身检查：全面检查患者的生命体征、意识状态及全身是否受伤及损伤状态。③局部检查：⑴望诊：了解是否有创口、肿胀或瘀斑；⑵张闭口运动检查：是否张口受限、牙列及咬合错乱及颌骨异常活动等；⑶压舌板测验：了解患者是否存在咬合无力；⑷扪诊：了解是否有压痛、台阶感，有无颌骨反常活动及摩擦音等；④辅助检查：⑴常规实验室检查；⑵X线平片检查；⑶颌面曲面断层片；⑷CT及三维重建。

341.  简述颌骨骨折的治疗原则。

341. ①整体与局部的关系：颌骨骨折应尽早进行治疗；但如果患者并发窒息、大出血、休克、颅脑损伤、重要内脏损伤等急症，应首先处理这些急症，待全身情况稳定和好转后才能进行颌骨骨折的治疗。②合并软组织伤的处理：颌骨骨折如伴有软组织伤，应先缝合口腔侧之创口，后处理骨折片，然后再缝合外部创口；如骨折复杂，不能在清创时进行复位内固定，应先进行软组织清创缝合术，骨折留待以后再行处理。③骨折线上牙的处理：颌骨骨折时，恢复咬合关系是治疗的主要目的，因此，首先应尽量保留骨折线上的牙；但如果牙已松动或已感染，则应予以拔除。④骨折的正确复位和可靠的固定：为了避免发生错位愈合，应选取最佳复位和固定方法尽早进行骨折段的复位和固定。颌骨骨折的复位标准是恢复患者原有的咬合关系。复位后的固定应当可靠，能避免骨折愈合过程中的不良应力干扰。⑤促进骨折愈合的局部与全身治疗：全身应应用抗菌药物预防感染；颌骨骨折患者进食受限，营养较差，应进行必要的营养支持治疗；必要时可采用内服、外敷中药来促进血肿消散，促进骨折愈合。⑥功能锻炼：颌骨骨折术后，在不影响骨折愈合的前提下，应尽早进行功能锻炼，如张口训练等；功能锻炼不但能避免颞下颌关节强直、颌骨骨质疏松等并发症，还能为骨折断端提供一定的生理应力，促进骨折愈合和改建过程的进行。

342.  一病员，因车祸伤一周后入院，检查：神清合作，自动体位，生命体征平稳，左眼复视，颧面部塌陷，张口一横指，口内见：后牙早接触，前牙反牙合，开

牙合，试作出诊断，可能有哪些骨折，并说明诊断依据及治疗方案。

342. ①诊断：可能有左颧骨颧弓骨折、上颌骨横断骨折。②诊断依据：左眼复视常见于左侧上颌骨骨折、左侧颧骨颧弓骨折、眶部骨折等；颧面部塌陷是颧骨颧骨骨折的重要诊断依据；张口度受限多出现于颧骨颧弓骨折和上、下颌骨骨折；后牙早接触，前牙反牙合，开牙合等咬合关系错乱说明可见于上颌骨横断骨折和双侧髁状突颈部骨折；综合以上临床表现，可诊断为左侧颧骨颧弓骨折和上颌骨横断骨折，具体骨折线还应进行X线检查或CT检查以明确。③治疗方案：考虑到骨折程度较严重，骨折移位较明显，功能障碍较明显，应予进行手术切开复位内固定。治疗方案如下：⑴术前准备：对患者进行X线或CT检查以明确诊断及了解骨折细节；对患者进行详细全身检查，以排除手术禁忌征；进行带钩牙弓夹板拴丝，为术中对准咬合关系作准备；对患者和家属进行充分交谈和沟通，获得患者及家属对手术的理解和同意。⑵手术治疗：最好采用头皮冠状切口和口内前庭切口联合使用，保留骨折处后，进行骨折复位，进行颌间拴丝，证明咬合关系已恢复后，采用小型接骨板等技术进行骨折内固定，分层关闭切口。⑶术后治疗：采用抗菌药物预防感染，观察患者生命体征、咬合关系、切口情况等，进行对症支持治疗。⑷功能锻炼：术后1周开始进行张口训练，直至患者张口度和咀嚼功能恢复为止。

343.  下颌骨骨折半年，现咬合紊乱，下牙弓缩窄，X片显示颏孔区牙槽骨角形缺失，请列出治疗方案，术后应观察哪些项目？

343. ①治疗方案：⑴术前准备：进行血常规、小便常规、肝肾功、电解质、血糖、血型等术前检查，明确患者有无手术禁忌征；向患者解释手术的必要性、预期效果、风险和可能的并发症，以获得患者及家属对手术的理解和同意；在术前进行备皮、洁牙、术前栓结带钩牙弓夹板、术前用药等准备工作。⑵手术治疗：确定无手术禁忌征的基础上，进行手术切开复位内固定术；根据术前测量了解缺损范围，如果缺损不大，不超过1.5cm，可不进行植骨，术中拉开的骨缺损可自行愈合，如缺损较大，应采用植骨或牵张成骨等方式修复骨缺损。⑶术后治疗：采用抗菌药物预防感染；进行对症支持治疗及其他治疗。⑷功能锻炼：术后1周开始进行张口训练。②术后应观察的项目：⑴围手术期：主要观察患者的生命指征，如心律、血压、心电图、血氧饱和度，以及切口是是否出血和肿胀情况等。⑵围手术期后：观察患者的咬合关系恢复情况，如果恢复不理想，及时采用颌间牵引等手段矫正；观察切口情况，是否有出血、肿胀及感染等情况；继续观察全身情况。

344.  试述上颌骨LeFort Ⅰ型骨折的临床表现特点及治疗特点。

344. ①上颌骨LeFort Ⅰ型骨折的骨折线位于上颌骨的下薄弱线，除颌骨骨折的共同临床表现外，还具有其一定特点，主要表现为多伴有牙槽突及牙的损伤，由于下部骨折片仅借助口腔及上颌窦等粘膜与上部骨折片相连，如摇动骨折片上的牙齿，可见整个骨折片随之移动；伴发颅脑损伤的机率少于上颌骨LeFort　Ⅱ、Ⅲ型骨折，一般不发生复视和眶周变化；由于与牙齿的关系密切，一般均有咬合关系错乱。②上颌骨LeFort Ⅰ型骨折的治疗首先应遵循一般的颌骨治疗原则，手术中一般仅需采用上颌前庭切口就能达到满意的显露和治疗效果。

345.  试述上颌骨LeFort　Ⅱ型骨折的临床表现特点及治疗特点。

345. ①上颌骨LeFort　Ⅱ型骨折的骨折线位于上颌骨的中薄弱线，其临床表现特点主要表现为多有鼻及眶下缘的变形，常伴有鼻腔侧壁和上颌窦的损伤，扪诊多可扪及眶下缘台阶感和压痛，常伴有颧骨颧弓骨折；损伤有时可以波及筛窦，出现脑脊液鼻漏。②上颌骨LeFort　Ⅱ型骨折的治疗应首先遵循一般的颌骨治疗原则，手术多采用上颌前庭切口，有时需联合采用上颌前庭切口和头皮冠状切口，如眶底骨折严重，有时还须辅加眶下或下睑下切口。

346.  试述上颌骨LeFort　Ⅲ型骨折的临床表现特点及治疗原则。

346. ①上颌骨LeFort　Ⅲ型骨折的骨折位于上颌骨的上薄弱线，其临床特点主要表现为将形成完全的颅面分离，使面中部凹陷、变长，严重影响面形；多伴有颅脑损伤和颅底骨折，出现脑脊液漏等；眶部及眶周变化明显，常出现眼睑结膜下出血，眼球下移，眼镜状眶周瘀斑等。②上颌骨LeFort　Ⅲ型骨折的治疗首先应遵循一般的颌骨骨折治疗原则，但应特点注意颅脑损伤的观察和处理，如果发生脑脊液漏，不应堵塞，应任其畅流，同时采用抗菌药物预防感染；手术应根据具体情况采用上颌前庭切口、头皮冠状切口联合应用或单纯头皮冠状切口，必要时可辅加眉弓外侧切口。

347.  试述左颏孔区单纯性骨折的临床表现及诊断方法。

347. ①颌骨骨折共同临床表现：可出现左侧颏孔区肿胀、疼痛、瘀斑，患者可出现流涎、咀嚼困难和张口受限。②骨折片移位：前骨折段因所附降颌肌群的牵引而向下方移位，并稍偏向外侧；后骨折段因升颌肌群的牵引，向上前方移位，且稍偏向内侧。③口内检查：可见咬合关系错乱，左侧磨牙有早接触，前牙有轻度开牙合，下颌中线常向左侧移位；多伴有左侧下颌双尖牙区牙龈撕裂伤，有时可伴有左侧下颌双尖牙的脱位或牙折，多可查见骨折断端两侧的两颗牙的邻接关系改变；偶尔可见左侧下颌双尖区双重牙列。④下颌运动异常：下颌运动受限，进行开闭口运动时，有时可见到前后两段骨折片的动度不一致。⑤触诊及负荷试验：触诊时多可扪到台阶感和压痛；采用颏部和下颌角外侧负荷试验时，患者可指出左侧颏孔区疼痛加重；可让患者用力咬压舌板，患者多咬之无力或根本就咬不住。⑥辅助检查：可进行X线检查，特别是颌面部曲面断层片，可清晰地看到左侧颏孔区骨折。

348.  请简述左颏孔区骨折伴右髁突颈骨折的临床表现及治疗方案。

348. ①颌骨骨折共同临床表现：可出现左侧颏孔区和右侧颞下颌关节区的肿胀、疼痛、瘀斑，患者可出现流涎、咀嚼困难和张口受限。②骨折片移位：左侧远中骨折段因升颌肌群的牵引，向上前方移位，且稍偏向内侧；右侧髁状突将由于翼外肌的牵引向前内方移位；前骨折段在右侧将向上方移位，在左侧将向下方移位。③口内检查：可见咬合关系错乱，双侧磨牙有早接触，前牙有开牙合；多伴有左侧下颌双尖牙区牙龈撕裂伤，有时可伴有左侧下颌双尖牙的脱位或牙折，多可查见左侧骨折断端两侧的两颗牙的邻接关系改变；偶尔可见左侧下颌双尖区双重牙列。④下颌运动异常：下颌各个方向运动均严重受限。⑤触诊及负荷试验：触诊时多可扪到左侧颏孔区台阶感、压痛和右侧颞下颌关节区空虚感、压痛；如用手指伸入外耳道或在髁状突部触诊，可扪及髁状突运动消失；如采用负荷试验，患者可指出左侧颏孔区和右侧颞下颌关节区疼痛加重；可让患者用力咬压舌板，患者多咬之无力或根本就咬不住。⑥辅助检查：可进行X线检查，特别是颌面部曲面断层片和左侧薛氏位；必要时可进行CT及螺旋CT三维重建检查。

349.  试述下颌骨双侧髁状突颈部骨折的临床表现。

349. ①颌骨骨折共同临床表现：可出现双侧颞下颌关节区的肿胀、疼痛、瘀斑、皮下血肿，患者可出现流涎、咀嚼困难和张口受限。②骨折片移位：双侧髁状突将由于翼外肌的牵引向前内方移位；双侧下颌支向后上移位。③咬合关系：双侧后牙早接触，前牙明显开牙合。④下颌运动异常：下颌侧向运动受限。⑤触诊及负荷试验：触诊时多可扪到双侧颞下颌关节区空虚感、髁状突颈部压痛；如用手指伸入外耳道或在髁状突部触诊，可扪及髁状突运动消失；如采用下颌角下部负荷试验，患者可指出双侧颞下颌关节区疼痛加重；可让患者用力咬压舌板，患者多咬之无力或根本就咬不住。⑥有时可伴发不同程度的脑震荡。⑦辅助检查：可进行X线检查，特别是颌面部曲面断层片和双侧薛氏位；必要时可进行CT及螺旋CT三维重建检查。

350.  怎样区别单侧髁状突颈骨折和单侧髁状突前脱位？

 350. 如果患者没有创伤史，则不难鉴别。如果患者有创伤史，应根据以下几点来鉴别：①单侧髁状突颈部骨折下颌中线偏向患侧，而单侧髁状突前脱位下颌中线偏向健侧。②单侧髁状突颈部骨折在髁状突颈部有明显压痛或皮下血肿和瘀斑，而单侧髁状突前脱位在髁状突颈部压痛不明显，皮下血肿少见。③X线检查可进行准确鉴别。

351.  试述颌骨骨折常用的复位方法及其适用范围。

351. ①手法复位：适用于骨折移位不严重的早期简单性颌骨骨折病例；此时骨折处尚未发生纤维性愈合，骨折片比较活动，用手移动即可将移位的骨折片恢复到正常位置。②牵引复位：适用于手法复位不满意或已有纤维性愈合的简单性颌骨骨折病例；牵引复位可分为颌间牵引和口外牵引两种，颌间牵引是在牙列上安置带钩牙弓夹板，在钩上套上橡皮圈，利用橡皮圈缓慢而持久的牵引力，将骨折片复位；口外牵引主要应用于上颌骨骨折，是在上颌牙列上安置牙弓夹板，在头部制作石膏帽，在石膏帽前方伸出钢条支架，然后在牙弓夹板与钢条之间作弹力牵引，使上颌骨骨折片向前方复位；此外，也可采用颅颌弹性绷带的方法进行牵引复位。③手术切开复位：采用手术的方法暴露骨折处，在直视下将移位的骨折片恢复回原有位置；该方法适用于开放性骨折、不能用手法和牵引复位的复杂性骨折或已发生错位愈合的颌骨骨折病例。

352.  坚固内固定的定义是什么？其优缺点有哪些？

352. ①定义：坚固内固定就是通过创口或手术切口，暴露骨折线两端的骨面，然后采用接骨板、加压板、拉力螺钉、修复重建板等器材和方法进行骨折固定，固定后能保证骨折片保持在复位后的正常位置，不会再移位，并避免骨折断端受到不良应力干扰的骨折固定方法。②优点：⑴固定强度高，能保证骨折片保持在复位后的正常位置，不会发生再移位。⑵能承担骨折处全部或大部分应力，避免骨折断端受到不良应力干扰而影响骨折愈合。⑶术后患者可早期张口进食，避免颌间固定等引起的营养不良等问题。⑷口腔卫生好，且易于维持。⑸患者可早期进行功能锻炼，避免了颞下颌关节强直和肌肉废用性颌骨骨质疏松。⑹患者术后可早期恢复正常生活和社会工作。⑺适用范围广，可用于复杂性骨折、无牙颌骨折或儿童的无牙颌骨折。③缺点：⑴手术本身是对患者的一种打击，有可能引起一定的并发症。⑵相对于保守固定方法而言，操作复杂，对设备和器材要求高。⑶患者的花费比采用保守治疗高。

353.  简述颌骨骨折的常用固定方法。

353. ①外固定：Ⅰ单颌外固定：包括牙弓夹板固定法、自凝塑胶外固定法等：将一牙弓夹板横越折断部及其两侧牙齿，用金属结扎丝将夹板与牙齿逐个结扎，依靠牙齿固定折断的颌骨。Ⅱ颌间固定：包括简单颌间结扎固定法、小环颌间结扎固定法、带钩牙弓夹板颌间固定法、粘片颌间固定法和自攻螺丝钉颌间固定法等，前四种方法利用颌骨骨折段上的牙齿将上、下颌骨固定在一起，最后一种方法是将自攻螺丝钉攻入上、下颌骨的唇侧牙槽骨内，用金属结扎丝将螺丝钉牵拉在一起，从而将上、下颌骨固定在一起。Ⅲ颅颌外固定法：包括口内牙弓夹板石膏帽固定法、口外须牙弓夹板或金属托盘固定法和头颏石膏绷带固定法，采用各种外固定方法将上颌骨和颅面骨固定在一起。②内固定：通过创口或手术切口，暴露骨折线两端的骨面，然后选用合适的固定器材及方法进行固定。包括金属丝骨间结扎法、小型或微型接骨板固定法、动力加压板固定法、拉力螺钉固定法、修复重建板固定法等。

354.  简述单颌外固定的优缺点。

354. ①优点：患者仍有张闭口运动，对进食和语言功能影响较小，也便于保持口腔卫生；同时具有一定的功能运动，有利于改善局部血循环和骨折愈合。②缺点：在固定前必须保证骨折段的准确复位，恢复正常咬合关系，否则易造成错位愈合；此外，部分单颌外固定，特别是单颌牙弓夹板固定法，固定力不足。

355.  试述常用的单颌固定方法。

355. ①单颌牙弓夹板固定法：将一个牙弓夹板横越骨折处及其两侧健牙，用金属结扎丝将夹板与牙逐个结扎，依靠健牙固定折断的颌骨；如在骨折线两侧有缺牙时，也可弯制成有间隔弯曲的牙弓夹板，夹板的弯曲部位恰好抵住缺损两侧的牙，以加强固定。该方法固定力强度较低，一般只适用于骨折片移位少的线性骨折。②骨钉加金属支架或自凝塑胶外固定法：在骨折线的两侧经皮钻入骨钉，然后用金属杆和螺帽连接固定或用自凝塑胶连接骨钉以固定骨折块。③克氏针骨内固定法：用于下颌骨髁状突颈部骨折及颏部骨折。在下颌骨适当部位作皮肤小切口，显露骨面，在下颌内、外骨板之间与骨折线垂直钻入克氏针行交叉固定。④坚固内固定法：通过创口或手术切口，显露骨折线两端的骨面，然后采用接骨板、加压板、拉力螺钉或修复重建板等器材和方法进行骨间固定；该方法广泛适用于各种骨折，特别是开放性骨折、陈旧性、无牙颌骨折及儿童的下颌骨骨折。

356.  简述颌间固定的优缺点。

356. ①优点：易保证骨折段在恢复患者原有咬合关系的位置上愈合，固定前对复位准确性的要求比单颌固定低。此外，较之内固定法，颌间固定具有简单易行、价格便宜、技术要求不高等优点，适合基层医院使用。②缺点：患者不能张口，只能进流质饮食，难以提供充分的营养；患者不易保持口腔卫生；患者不能进行张闭口运动，不利于改善局部血循环和促进骨折愈合，且对颞下颌关节功能较大；固定时间较之内固定法长，且患者不能张口，对患者生活和工作的影响较大。

357.  试述常用的颌间固定方法。

357. ①简易颌间结扎固定法：将在上、下颌相对的几组单个牙各自用金属结扎丝结扎后，再将各牙的结扎丝上、下相对扭结拧紧，达到颌间固定的目的，该方法简便易行，但可能使个别牙负荷过重。②小环颌间结扎固定法：采用金属结扎丝在上、下颌相对的几组牙上结扎，并在颊侧预留小环，然后用另外的结扎丝将上、下相对的小环逐个结扎拧紧，从而达到颌间固定的目的。③带钩牙弓夹板颌间固定：是最常用的颌间固定方法，将带钩牙弓夹板用金属结扎丝固定在上、下颌牙齿上，然后用橡皮圈套在上、下颌牙弓夹板的挂钩上，可进行颌间牵引复位，也可作为颌间固定的方法；如只作为颌间固定的方法，也可用金属结扎丝将上、下颌的牙弓夹板拴接在一起。④粘片颌间固定法：用釉质粘贴材料将带金属钩的塑料片粘贴在牙齿上，行颌间牵引固定；该方法由于粘结剂的力量较小，较少使用。⑤正畸托槽固定法：将正畸托槽粘接在上、下颌牙齿上，用橡皮圈固定。⑥自攻骨钉固定法：采用自攻骨钉钻入上、下颌牙槽骨内，用金属结扎丝或橡皮圈将上、下颌固定在一起。

358.  简述颅颌固定的适应征和常用方法。

358. ①适应征：适用于上颌骨横断骨折或颅颌分离的骨折。②常用方法：⑴口外须牙弓夹板或金属托盘固定法：用特制的焊有口外须的牙弓夹板固定在上颌牙列上或将金属托盘戴入上颌，用橡皮筋将伸出口外的口外须悬吊在石膏帽上，行弹性牵引固定，将后移的骨折片向前方牵引。⑵口内牙弓夹板石膏帽固定法：在上、下颌牙列上安置牙弓夹板，将金属丝的一段结扎在第一磨牙处的牙弓夹板上，另一端从前庭沟顶部穿出颧面部皮肤，固定于两侧石膏帽伸出的支架上。⑶颅颌石膏绷带固定法：先作颌间固定，恢复正常咬合关系，然后将下颌往上提，用石膏绷带按交叉十字绷带法缠绕，将颅骨与上、下颌骨整体固定在一起。⑷内固定：通过创伤或手术切口，暴露骨折处，采用金属丝或接骨板等方法将骨折处固定起来，是临床应用最广泛的固定方法。

359.  试述髁状突骨折的治疗原则和常用方法。

359. ①如为在翼外肌附着处上方发生的无移位的髁状突骨折，可不作颌间固定，采用颅颌弹性绷带限制下颌运动，保持正常咬合关系，进软食或半软食2～3周，尽早行功能锻炼。②髁状突颈部骨折如移位不明显，应采用保守治疗。最常用的保守治疗方法是颌间牵引固定法，一般固定2～3周，然后进行张口训练。③髁状突骨折如有髁状突移位，但移位较轻，可在患侧磨牙垫一2～3mm厚的橡皮垫，用颌间弹性牵引复位固定法，使下颌骨下降，髁状突复位，恢复咬合关系；即使移位的髁状突未能完全复位，在愈合过程中，髁状突也会发生吸收、增生和改建，随着功能的需要而自行调整、恢复到原有位置，尤其是儿童髁状突骨折，甚至可在原位再生一个髁状突。④如为移位明显或成角明显的复杂髁状突骨折，或陈旧性髁状突骨折，应采用手术治疗，采用耳屏前切口或颌后下切口，暴露骨折断端后，复位髁状突后用金属丝、单皮质接骨板等进行固定，也可用拉力螺钉技术进行内固定。⑤如果是粉碎性髁状突骨折，或陈旧性骨折致髁状突难以复位，也可行髁状突摘除术。

360.  简述上、下颌骨联合骨折的治疗原则。

360. ①上下颌骨联合骨折是口腔颌面部的一种严重损伤，不但多伴有软组织损伤，还常伴有颅脑损伤或其他部位损伤，在急救时应特别注意有无伴随伤。②由于骨折复杂，一般均采用手术切开复位内固定法进行复位固定。③在进行颌骨骨折复位固定时，应根据“从下到上、从外到内”的原则进行固定。由于下颌骨骨折后对位比较容易。因此，一般先作下颌骨复位固定，然后再根据咬合关系来固定上颌骨。④治疗过程中，应将咬合关系恢复作为治疗的主要目的，保证咬合关系恢复到原有情况。

361.  简述无牙颌骨折的临床特点和治疗原则。

361. ①临床特点：无牙颌骨折多见于老年人，常发生于下颌骨，因为牙槽骨吸收，下颌骨变得纤细、脆弱，受到外力打击易于折断；常为单发性骨折，骨折片重叠几率高；发生在颏孔区和下颌角部者较多见。②治疗原则：⑴无牙颌骨折患者多装配有义齿，对于闭合性骨折，骨折片移位不大时，可在手法复位后利用义齿采用颌周结扎法固定；如患者未装配义齿，可选用印模胶或快速制作塑料夹板作颌周结扎法固定。⑵如果骨折断端重叠，不能用手法复位，或粉碎性骨折，应采用手术切开复位内固定法进行复位固定；如患者装配有义齿，也可利用义齿在术中确定颌骨位置。

362.  试述儿童颌骨骨折的临床特点和治疗特点。

362. ①临床特点：⑴儿童骨折多系跌倒、碰撞、交通事故等原因引起。⑵由于儿童处于生长发育期，颌骨柔软，富于弹性，能耐受冲击力量，骨折常为青枝骨折。⑶儿童期处于替牙阶段，恒牙未萌出或萌出不全，乳牙冠较短而不牢固，不利于牙间或颌间固定。⑷儿童期组织代谢旺盛，生长力强，组织愈合快。⑸儿童期间恒牙在萌出过程中可作一定的位置调整②治疗特点：⑴儿童颌骨骨折的治疗一般不采用手术方法，因手术可能伤及恒压胚。⑵儿童颌骨骨折时，对咬合关系的恢复要求不严格，因即使恢复不好，在儿童的恒牙萌出过程中也可能调整到位。⑶儿童颌骨骨折应尽早复位，一般不宜迟于5～7天，否则就可能形成错位愈合。⑷儿童在检查治疗过程中常不合作，依从性较差，应针对其心理特点进行一定疏导工作，以利于治疗工作的进行。

363.  简述颧骨颧弓骨折的临床表现。

363. ①颧面部塌陷：颧骨颧弓骨折后往往发生骨折块内陷移位，引起颧面部塌陷。②张口受限：内陷移位的骨折块压迫颞肌和咬肌，阻碍喙突运动所引起。③复视：颧骨构成了眶外壁和眶下壁的大部分，颧骨颧弓骨折后可能引起眼球移位、外展肌渗血和局部水肿、眼睑外侧韧带随着颧骨下移、撕裂的眼下斜肌嵌入骨折线中，从而导致复视。④瘀斑：眶周皮下、眼睑和结膜下可出现出血性瘀斑。⑤神经症状：若损伤眶下神经，可出现眶下区麻木；若损伤面神经颧支，可出现眼睑闭合不全。

364.  左上颌骨、颧骨、颧弓骨折伴咬合紊乱一天入院，请简述其治疗措施。

364. 治疗措施如下：①根据术前检查结果，确认无手术禁忌征后，采用手术切开复位内固定，手术切口可采用左侧上颌前庭沟切口和左侧头皮半冠状切口，暴露骨折断端后，复位移位的骨折片，在恢复原有的咬合关系和颧面部外形的基础上进行坚固内固定，分层缝合切口。②术后应用抗菌药物预防感染。③术后早期进行张口训练，恢复张口和咀嚼功能。

365.  简述颧骨颧弓骨折的治疗原则。

365. 颧骨颧弓骨折的治疗，主要是正确复位。如果骨折后无移位或轻度移位，畸形不明显，无张口受限及复视等功能障碍者，可不进行手术治疗；凡有张口受限的患者均应进行手术；如果无功能障碍，但畸形严重，也应考虑进行手术治疗。

366.  试述颧骨颧弓骨折的手术方法。

366. ①巾钳牵拉复位法：用于单纯颧弓骨折；在局部麻醉下，利用巾钳的锐利钳尖刺入皮肤，深入到塌陷的骨折片深面或夹住移位的骨折片，向外提拉，牵引复位。②颧弓部单齿钩切开复位法：在颧弓骨折处作一小横切口，切开皮肤、皮下组织，直达颧弓深面，用单齿钩插入骨折片深部，将移位的骨折片拉回原位。③口内切开复位法：在上颌前庭沟或下颌支前缘部作切口，切开粘膜及粘膜下组织，用骨膜分离器伸向颧骨或颧弓的深面，将颧骨或颧弓撬回原位，恢复颧骨及颧弓外形。④颞部切开复位法：在患侧颞部发际内作短切口，切开皮肤、皮下组织和颞筋膜，用骨膜分离器将移位的骨折片复位。⑤上颌窦填塞法：适用于粉碎性颧骨及上颌骨骨折，在尖牙窝处上颌前庭沟作切口，显露上颌窦，用骨膜分离器置入上颌窦内，将骨折片复位，用碘仿纱条进行上颌窦填塞，从下鼻道开窗引流，2周后逐步抽出碘仿纱条。⑥头皮冠状切口复位固定法：行头皮冠状切口，在帽状筋膜下层翻瓣，暴露骨折断端，采用小型接骨板方法进行骨折内固定，也可用金属丝进行结扎固定；该方法显露充分，便于在直视下复位及固定，且避免了面部切口和术后瘢痕；尤其适合于额、鼻、眶、颧区多发性、复杂性骨折和陈旧性骨折。

367.  试述Knight和North提出颧骨颧弓骨折分类法及该分类法与临床治疗的关系。

367. ①Ⅰ型：无移位骨折。②Ⅱ型：颧弓骨折。③Ⅲ型：颧骨体骨者向后内下移位，不伴有转位。④Ⅳ型：内转位颧骨体骨折，左侧逆时针向，右侧顺时针向或向中线旋转，X线片表现眶下缘向下，颧额突向内侧移位。⑤Ⅴ型：外转位颧骨体骨折，左侧顺时针向，右侧逆时针向或远离中线旋转X表现眶下缘向上，颧额突向外侧移位。⑥Ⅵ型复杂性骨折。⑦一般来说，Ⅱ、Ⅴ型骨折复位后稳定，不需固定；Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ型骨折复位后不稳定，需固定。

368.  一个2岁孩子跌伤2小时急诊入院，查颏部皮肤皮下开裂，裂口长约1.5cm，深约1cm。请问现还需了解哪些方面的情况，作哪些检查，采用哪些治疗措施，术后医嘱包括哪些？

368. ①还须进行以下检查：⑴全身检查：检查患者的生命指征、呼吸情况等，以排除窒息、休克及颅脑损伤等急症，并进行详细全身检查，以了解患者是否有其他重要脏器损伤。⑵局部检查：进行以下检查了解是否有颌面部骨折特别是有无髁状突骨折，除颏部皮肤裂伤外，其他部位是否有肿胀及瘀斑，行张闭口检查了解患者是否有张口受限和颌骨异常活动等，扪诊了解是否有台阶感、压痛，进行口内检查了解是否有咬合关系错乱等。⑶辅助检查：进行X线检查以确定患者有无颌骨骨折。②治疗措施：经过上述检查后，确认患者无其他损伤，应当进行以下治疗：⑴颏部裂伤清创缝合术：尽快进行清创术，彻底冲洗和清理创口，严密缝合窗口，用无菌敷料包扎。⑵术后给与抗菌药物预防感染。③术后医嘱：⑴应注意保护创口处，避免被水打湿，适当减少活动。⑵密切观察患者全身和创口情况，必要时（如创口发生剧烈疼痛等）复诊。⑶术后5～7日拆线。

369.  试述鼻骨骨折时骨折块移位的影响因素及相关临床表现。

369. 鼻骨骨折的类型取决于打击力的性质、方向和大小。①打击力来自侧方：可发生一侧鼻骨骨折并向鼻腔内移位，造成弯鼻畸形；如打击力量较大，可使双侧鼻骨连同鼻中隔同时骨折，使整个鼻骨向对侧移位，造成严重的弯鼻畸形。②打击力来自正前方：多发生粉碎性骨折及塌陷移位，出现鞍鼻畸形。③打击力直接打击在鼻根部：多发生横断骨折，使鼻骨与额骨分离，骨折片向鼻腔内移位。此种情况下，常并发鼻中隔和筛骨骨折。

370.  试述鼻骨骨折的临床表现。

370. ①移位和畸形：骨折块出现向侧方或向内移位，移位方向和程度主要取决于打击力的性质、方向和大小。②鼻腔出血：鼻腔粘膜与骨膜紧密相连，鼻骨骨折常伴有鼻腔粘膜撕裂而发生出血。③鼻呼吸障碍：因骨折块的移位、鼻粘膜水肿、鼻中隔血肿及血凝块存积等原因造成鼻腔阻塞，引起鼻呼吸障碍。④眼睑部瘀斑：鼻骨骨折引起的组织出血渗至双侧眼睑及结膜下而出现瘀斑。⑤脑脊液鼻瘘：如果鼻骨骨折伴有筛骨创伤或颅前窝骨折，导致脑脊液从鼻腔流出。⑥皮下气肿：鼻骨骨折后，由于患者擤鼻涕，又可能使空气从撕裂的鼻腔粘膜进入眼睑或颊部皮下组织内，因而出现皮下气肿。

371.  简述鼻骨骨折的复位方法及其适应征。

371. ①鼻外复位法：适用于向侧方移位的鼻骨骨折；在局部麻醉下，用双手压迫向外突起的骨折片，使其复位即可。②鼻内复位法：适用于向内塌陷移位的鼻骨骨折；在局部麻醉下，用套有橡皮管或裹有油纱布的骨膜分离器，插入鼻腔内，使其前端伸到骨折处，将内陷的骨折片向前外方推动，同时用另一只手在鼻外侧辅助复位，复位后用碘仿纱条填塞于鼻内骨折部，起固定和止血的作用；也可用鼻骨复位钳进行复位。

372.  简述创伤简明定级标准（AIS）在口腔颌面部损伤的应用。

372. AIS分6级。①1级为轻度创伤，如颌面部浅表撕裂伤，或鼻骨骨折、牙折等；②2级为中度创伤，如深度大于5cm的面部撕裂伤、下颌支骨折；③3级为重伤，但不危及生命，如Le Fort Ⅱ型上颌骨骨折和下颌骨体部骨折；④4级为严重创伤，危及生命，但可能存活，如Le Fort Ⅲ型上颌骨骨折和气管穿孔；⑤5级为极严重伤，可能导致死亡，如Le Fort Ⅲ型上颌骨骨折伴颅骨骨折，严重颅脑创伤；⑥6级为致命伤，24小时内可致死亡，如颈总动脉全部断裂或颈椎骨折伴四肢瘫痪。

373.  试述眶底骨折的临床表现。

373. ①眶周瘀血、肿胀：眶底爆裂伤时常有眶周皮下出血及结膜下出血；如眶内出血多，可使眼球突出。②眶下缘压痛和台阶感。③眼球陷没：由于眶内容物移位进入上颌窦或眶腔增大导致。④复视：由于眼外肌垂直方向运动受限或动眼神经损伤引起。⑤眶下区麻木：眶底骨折的骨折片损伤或压迫眶下神经而引起。

374.  简述眶底骨折引起眼球下陷的原因。

374. ①眶底下面为上颌窦，由于眶底特别是后份骨质较薄弱，眶底骨折时，容易造成眶腔与上颌窦穿通，包括眼球在内的眶内容物向下移位进入上颌窦腔中。②由于眶底骨折片移位，导致眶腔容积增大，眶内脂肪支持眼球的量不足。

375.  试述眶底骨折的治疗。

375. ①眶底骨折应及时手术治疗，手术时间以伤后1周为宜。因过早手术组织肿胀未消，过晚则骨折已错位愈合或形成瘢痕，均难达到满意效果。②手术的目的是使嵌顿的眼球下直肌和脂肪复位，恢复眶腔容积和眼球活动，改善眼球陷没和复视。③手术方法：采用下睑下或眶下切口，显露眶底骨折处，注意保护眶下神经，将下直肌、眶内容物从嵌顿处解脱出来，纳回至眶内。如伴有眶下缘骨折，应进行复位内固定。如眶底破碎严重或有骨质缺损，应重建眶底，一般采用髂骨内骨板、颅骨外板等植骨方法修复，也可采用生物材料修复眶底。

376.  试述面中份骨折患者出现复视的原因和诊断方法。

376. 复视的原因：①发生眶底爆裂骨折时，眶腔可与上颌窦穿通，眼球、眼下直肌、下斜肌和眶壁骨膜均向下移位，使眼外肌出现垂直方向受限而产生复视。②眶底骨折时如损伤动眼神经，也可引起眼球运动障碍产生复视。③颧骨构成大部分眶外下壁，颧骨骨折时，由于颧骨骨折片移位，眼球等眶内容物向外下方移位，导致撕裂的眼下斜肌嵌入骨折线中，使眼球运动受限。④致伤外力伤及眶内容物软组织，如外展肌等，导致眶内容物水肿或血肿。鉴别诊断方法：⑤临床检查，应注意有无眼球陷没，检查患者眼球运动功能，判断眼球运动受限主要方向和程度。可进行下直肌腱牵拉试验以确定下直肌有无下陷。⑥辅助检查：进行X片检查了解骨折及骨折片移位情况；CT对明确诊断有重要意义，不但可明确骨折情况；而且如果为眶底粉碎性骨折导致眶内容物下陷进入上颌窦而引起复视时，冠状CT检查常可发现上颌窦内有下陷的眶内容物而确诊。

377.  一名交通事故导致的口腔颌面部创伤患者，伤后立即急诊入院，应作哪些检查及处理？

377. ①问诊：应了解患者受创后的情况，特别是有无昏迷史、出血情况、是否经过初步处理等。②全身检查：全面检查患者的意识状态、生命体征，首先应确定患者是否存在窒息、严重出血、休克、颅脑损伤和重要脏器损伤，如发现有上述急症，应及时根据具体情况给与相应处理措施，待这些急症解除后才能继续处理口腔颌面部损伤。③局部检查：采用望、触、扪诊等方法检查患者是否存在软组织损伤、是否存在颌面部骨折，必要时进行辅助检查，如X线检查、CT检查等。④诊断：根据患者病史和检查结果确定诊断。⑤治疗：根据诊断制定治疗方案，并实施治疗方案。如仅为软组织损伤则进行清创缝合术，如发生骨折则根据骨折的具体情况进行骨折的相应治疗；根据创伤情况进行全身治疗，如抗菌药物应用、对症治疗和营养支持治疗。应注意，治疗方案应按照治疗的进展予以必要的调整，不可机械按照预定方案执行。

378.  骨折的愈合可分为哪几个时期？

378. ①血肿形成期：骨折发生到伤后24小时，多数血肿在骨折后4～5小时形成；在该时期，由于骨折部骨髓、骨膜及周围软组织中的血管断裂出血，在骨折处形成血肿。②血肿机化期：在骨折后24～48小时，骨折周围软组织的急性炎性反应不断加重；同时，骨折断端的骨外膜出现增生肥厚，成骨细胞开始增殖，与毛细血管一起向血肿内生长，使血中逐渐机化。③骨痂形成期：骨折后1～3周，机化的血块被纤维血管组织所替代，逐渐钙化，形成骨样组织和新骨，即骨痂。④骨痂改建期：骨折后2周，骨样组织不断钙化，逐步成为骨组织，与骨折断端的骨组织连接、融合在一起。新形成的骨小梁排列不规则，在生理应力的刺激下，逐渐调整、改建，逐渐改建、恢复为原有骨组织的结构。

379.  何谓骨折的临床愈合？其X线表现是什么？下颌骨骨折达到临床愈合一般需时多久？

379. ①骨折后一定时间，骨内、外骨痂和桥梁骨痂完全骨化、愈合后，其强度已能承受因肌肉收缩或外力引起的应变力量时，就称为骨折已达到临床愈合。②当骨折已经临床愈合时，由于骨痂的密度较密质骨低，且骨折断端坏死骨已被吸收，在X线上仍可见到清晰的骨折线。③下颌骨骨折达到临床愈合一般需要6～8周，最少也要4周左右。

380.  骨折愈合的影响因素有哪些？

380. ①骨膜的损伤情况：在骨折愈合过程中，骨膜中的成骨细胞增殖起着重要的作用，如果骨膜损伤较重，则骨折愈合将明显减慢。②患者的年龄：年轻人新陈代谢快，组织愈合速度快。因此，年轻者骨折比年长者骨折愈合快。③创伤严重程度：创伤越重，局部骨质和软组织破坏就越重，骨折愈合就越慢。例如：粉碎性骨折的愈合速度一般慢于单纯线性骨折。④骨折是否合并感染：若骨折合并感染，将使骨折处骨质及软组织遭受进一步破坏，且严重妨碍局部组织再生，从而明显降低骨折的愈合速度，严重者甚至造成骨折延期愈合或不愈合。⑤骨折的部位：骨折的愈合速度与所在部位有密切关系。上颌骨由于血供较下颌骨好，骨折愈合速度也比下颌骨块。⑥骨折处理措施：骨折后如能及时复位、固定，并施加正确的治疗，将保证骨折的如期愈合；反之，将大幅度减慢骨折的愈合速度。

381.  口腔颌面部火器伤是什么？其临床特点有哪些？

381. ①口腔颌面部火器伤，指由火药作动力发射或引爆的投射物（如弹丸、弹片等）所致的口腔颌面部损伤。其临床特点有：②伤情较重：造成火器伤的弹头或弹片均有较大的冲击力量。往往引起严重的、多发性软组织和骨组织的破坏和缺损。③贯通伤较多：引起火器伤的投射物多数情况下将穿过口腔颌面部，形成贯通伤。多数情况下，贯通伤的入口较小，出口较大；如果在近处发射，则入口较大，出口较小。④常有组织异物存留：多为投射物因颌面部骨的阻挡，速度减慢或改变方向，滞留于口腔颌面部。⑤创口内都有细菌污染：在地面上爆炸的投射物常将泥土内的细菌带入创口；当伤道穿通鼻腔、口腔或上颌窦时，窦腔内的细菌常污染创口；瞬时空腔产生的负压也可将出、入口处的污物及细菌吸入伤道。

382.  试述口腔颌面部火器伤的致伤机理。

382. ①原发伤道：投射物（如弹丸、弹片等）击中组织内，沿其运动轴线前进，在与组织的接触过程中，其前冲力使投射物直接穿透、离断或撕裂组织，形成原发伤道。②瞬时空腔效应：高度投射物穿入体内时，强大的侧冲力迫使原发伤道的周围组织迅速向四周压缩与移位，形成瞬时空腔。由于组织的弹性回缩，该空腔将迅速消失，并反复6～7次，从而使伤道周围组织遭受反复挤压、牵拉和振荡，造成损伤。同时空腔内的负压将使出入口的异物与细菌吸入，造成创口的污染。③继发性投射物效应：投射物如击中牙或骨骼，可将之击成碎片，这些碎片接受了投射物的动能，在组织内向其他方向移动，引起继发性创伤。

383.  试述火器伤颌骨骨折的处理特点。

383. ①碎骨片的处理：口腔颌面部火器伤常发生粉碎性骨折而产生碎骨片。如未发生骨质缺损或骨质缺损在1.5cm以内，可将碎骨片去除；如骨质缺损大于1.5cm，且在伤后24小时内，可在清创时将碎骨片取出，冲洗干净，浸泡于抗生素溶液中，在清创后将碎骨片放回原处，创口内应用抗菌药物，有可能再植成功。②骨折线上的牙的处理：由于口腔颌面部火器伤伤情严重，骨折线上的牙常引发感染，因此大多应予拔除，但如为线性骨折，且牙松动不明显而无感染，则可保留。③创口的处理：应首先关闭口内创口，然后处理口外创口，由于口腔颌面部火器伤均有细菌污染，因此均应放置引流。④复位与固定：由于火器伤颌骨骨折多为粉碎性骨折，常有骨质缺损。因此，多需进行手术切开内固定，术前应注意栓接带钩牙弓夹板，术中固定前先进行颌间牵引和固定，保证咬合关系恢复后才能进行固定。

384.  试述发生口腔颌面部火器伤时，投射物情况与伤情的关系。

384. 发生口腔颌面部火器伤时，投射物的速度、动能、质量、体积、形状和飞行中的稳定性与组织的损伤程度有密切关系。①速度：低速投射物（366m/s以下）穿入人体时只有直接损伤作用形成的原发伤道，高速投射物（762m/s以上）穿入人体时，不进形成原发伤道，而且还有瞬时空腔效应所造成的伤道周围组织的损伤。②动能：投射物的致伤力来自其动能，决定动能的主要因素是投射物的质量和速度。因此，提高投射物的速度和质量，均显著增加其动能，从而大幅度增加其破坏力。③稳定性：投射物击中人体后，如果稳定性差，则较早出现翻滚，造成较广泛而严重的损伤。④其他：投射物的体积和形状与伤情也有一定关系，如果体积大或形状尖锐，则伤情更严重。

385.  简述发生口腔颌面部火器伤时伤情与受创组织解剖特点的关系。

385. ①骨组织密度大、坚硬、弹性小，被投射物击中后容易发生骨折。②肌组织密度大，含水量多，易于吸收和传递动能，被投射物击中时常造成较广泛而严重的创伤。③血管的弹性较大，一般不易离断，受创时如超过其弹性限度，可发生断裂，并使一定范围内的血管壁各层受到不同程度的创伤，管腔内常有血栓形成。④皮肤的弹性较大，投射物击穿皮肤后易发生回缩。

386.  严重颌面部火器伤的患者，可发生吸入性肺炎，试述其原因和预防原则及方法。

386. 严重颌面部火器伤患者，如伴有昏迷，可能将口腔内的分泌物、血块和细菌吸入肺中，从而引发吸入性肺炎。其预防原则是防止口腔内的感染物吸入肺内。预防具体方法有：①运送患者时，应采取俯卧或侧卧位；②在病房内，应建议患者采取半坐位，鼓励患者咳痰及呼吸运动，促进肺部循环。③尽早进行清创及骨折固定。④定时清洗患者口腔，喂食时防止呛咳。⑤及时应用抗菌药物预防感染。

387.  试述严重颌面部火器伤继发性出血的原因和预防措施。

387. ①原因：可分为机械性出血和感染性出血；机械性出血多发生于伤后头几天，多因暂时覆盖血管破口的血凝块或异物发生移位或脱落；或因血压升高，血栓被血流冲脱而发生出血；也可因为患者活动或被搬动时，金属异物或碎骨片损伤血管壁；感染性出血是由于创口内感染、化脓、引流不好，血管壁被腐蚀穿破，从而引发出血。②预防措施：及时正确地处理创口，清除异物，充分止血，控制感染；必要时放置引流物；狭窄的伤道应切开扩大，以利引流；如果创口已有感染、化脓征象时，应及时拆除缝线，敞开，湿敷引流，避免感染向深部扩展，并密切观察。

388.  口腔颌面部火器伤手术后，发生继发性出血的前兆有哪些？

388. 口腔颌面部火器伤手术后，如果发生继发性出血，有时可突然发生，没有前兆。但有时有前兆，一旦发生前兆，医护人员应提起警惕，特别是在全身较衰弱的患者，少量出血可因咽下而不能及时发现，故应密切观察，以便早期发现和及时处理。前兆有：①创口内流出浆液性血液并混有粘性的分泌物，创口附近有血凝块。②口内有小量出血或喀血。③患者自感创口不适或感觉异常。

389.  简述火器性骨髓炎的原因、临床特点和防治原则。

389. ①原因：颌骨火器伤处理不及时或处理不当，由于感染及游离碎骨片坏死，使创口化脓，经久不愈。②临床特点：多有开放性创口，临床症状较轻，病程进展慢，病变一般只限于骨折段的边缘部；但如瘘口堵塞，引流不畅，也可能急性发作。③预防原则：及时、正确的初期清创及骨折固定，应用抗菌药物预防感染。④治疗原则：早期是清创引流，去除感染灶；后期可根据X线检查，手术清除死骨及感染灶。

390.  简述口腔颌面部骨折发生错位愈合的原因和防治原则。

390. ①颌面部骨折如未及时正确复位，由于口腔颌面部血供丰富，组织愈合快，容易发生错位愈合。②预防错位愈合，应在骨折后早期进行正确复位、固定。③颌面部骨折发生错位愈合后，如无功能障碍和面形畸形，可不进行治疗；如果发生功能障碍或面形畸形，应尽快手术治疗，术中应重新凿断错位愈合处，重新复位后固定；如果骨折错位愈合严重且时间较久，并伴发严重咬合关系错乱，应按照正颌外科原则和技术，进行矫治。

391.  简述口腔颌面部骨折发生不愈合的原因和防治原则。

391. ①口腔颌面部血供丰富，一般不发生不愈合；但如伴有较大骨缺损（超过1.5cm）时，在治疗中未植骨，术后就可能发生不愈合。其特点主要是X线检查可见两侧骨断端有致密的骨质增生，但不相连接，形成假关节。②预防原则：在清创术时应尽量保存骨组织，减少骨缺损，不应分离与骨膜相连的骨折片；术后应用抗菌药物，促进骨折愈合；如果发现骨缺损超过1.5cm，应及时植骨。③治疗原则：应手术截除两断端的硬骨质，造成新鲜骨创面；骨缺损应植骨修复或用牵张成骨等技术修复。

392.  试述口腔颌面部烧伤的特点。

392. ①组织反应快：颌面部血管、淋巴管丰富，组织疏松，伤后出现的组织反应快而重。早期渗出和面部水肿特别严重。②各部位受伤严重程度不同：由于颌面部外形高低不平，在烧伤时突出的部位如鼻、眉、颧、耳及唇等处的伤情常较凹陷的部位重。③影响呼吸：颌面部烧伤常引起口唇、鼻部肿胀，张口困难和鼻孔狭窄，呼吸受到影响。如为Ⅲ度烧伤，由于焦痂的限制，面部水肿转向深侧组织，也可导致呼吸苦难。④全身反应强烈：口腔颌面部神经分布丰富，烧伤常引起剧烈的疼痛，易发生高热及休克，尤以小儿常见。⑤面部畸形和功能障碍：口腔颌面部为人容貌的重要组成部分，发生烧伤后，术后瘢痕增生常导致唇外翻、睑外翻、鼻孔狭窄及颏颈瘢痕粘连等，引起闭口困难、不能闭眼、不能抬头等功能障碍，同时造成严重的面部畸形，对患者的心理打击极大，严重影响患者在伤愈后重新工作和生活。

393.  简述颌面部烧伤的治疗原则。

393. ①检查有无呼吸道烧伤，如有则应尽快处理。②中小面积Ⅱ度烧伤，可用冷水清洗，并持续湿敷，可减轻疼痛，清洁创面，减少渗出，防止或减轻继发性损害。③清理创面，剃去毛发，减少污染。④对于面部浅Ⅱ度以下烧伤，暴露疗法，防止感染即可，一般可自行愈合。⑤面部深Ⅱ度烧伤，除施行暴露疗法外，应早期或10天以内将焦痂剥除，或削去一层，按分区进行中厚植皮。⑥面部Ⅲ度烧伤，可在伤后10～14天焦痂已开始有部分分离时，在麻醉下剥除焦痂，按分区进行中厚植皮。

394.  简述毒剂染毒创伤和毒剂中毒合并创伤的特点。

394. ①发生毒剂染毒创伤时，其炎症过程发展快，组织坏死严重，容易继发感染，创伤愈合较慢，毒剂易从局部创口吸收，引起全身中毒。②发生毒剂中毒合并创伤时，由于中毒及创伤二者可相互影响，导致休克发生率高，创口易出血，易发生感染，创伤愈合缓慢，病程经过重笃。

395.  简述毒剂直接染毒创伤的急救措施。

395. ①用纱布等吸收掉可见的毒剂液滴，及时进行冲洗或手术处理，防止毒剂从创口吸收。②创口周围皮肤用消毒液（神经性毒剂用5％碳酸氢钠溶液，糜烂性毒剂用0.1％高锰酸钾溶液）消毒，用洁净水冲洗创口。如为路易气染毒创口，局部可涂抹3％二巯丙醇软膏，数分钟后用水冲洗。③用无菌绷带包扎、固定。④如患者有全身中毒症状，应针对毒剂种类及时解毒和对症治疗。

396.  试述毒剂中毒合并创伤的处理特点。

396. ①救治次序：应先进行抗毒治疗，待全身情况好转后，再进行手术处理；但如在芥子气或光气中毒潜伏期内，可尽量在全身中毒症状出现前进行手术。②麻醉方法选择：如有明显全身中毒症状，应尽可能采用局部麻醉，且尽量采用局部阻滞麻醉。③切口部位：不应在皮肤染毒部位做手术切口，应在附近未染毒部位做非常规切口。④止血方法：手术时应注意止血，止血主要采用结扎法，不应采用压迫、填塞止血法，避免发生术后大出血。

397.  口腔颌面部损伤引起骨缺损的修复方法有哪些？它们的优缺点有哪些？

397. ①自体植骨：可采用血管化植骨术或游离植骨术，常采用肋骨、髂骨、血管化腓骨等。自体植骨效果良好，成活率高，是目前临床上应用最广泛的骨缺损修复方法。但该方法需开辟第二术区，引起供区创伤，操作复杂，手术时间长；如骨缺损过大，有时供源有限，不能提供足够的骨源。②生物材料：包括羟基磷灰石、珊瑚等多种生物材料，生物材料可成批生产，消毒、包装方便，供骨量不受限制，多具备良好的生物相容性，具有突出的应用前景。但应用于较大的骨缺损时，仍存在成骨活性不足、机械强度不够等缺点。③异体植骨：可分为同种异体植骨和异种植骨，术后可引发一定的免疫排斥反应，且可能引发一些潜在的传染病，现在已基本上不再应用。④牵张成骨技术：利用牵张力促进成骨细胞增殖的原理，利用牵张装置缓慢拉开短期愈合的骨段，在骨端之间形成新生骨。该技术避免了第二术区取骨，且可同期拉伸软组织；但治疗耗时长，费用较高。⑤组织工程：将成骨细胞及骨髓基质细胞等种植于支架材料上，在体外制成具有生物活性的人工骨，再植入体内修复骨缺损，该方法是一种最理想的骨缺损修复方法，有望彻底解决骨缺损的治疗问题；但迄今仍有许多问题有待解决，仍不能临床化。

【填空题】

226.  口腔是消化道入口，损伤后可能会影响      、      或      功能，妨碍正常进食。226. 张口；咀嚼；吞咽

227.  口腔颌面部有唾液腺、面神经和三叉神经分布，若腮腺受损，易并发      ；若面神经受损，可发生      ；若三叉神经受损，可发生          。227. 涎瘘；面瘫；在其分布区域出现麻木感

228.  口腔颌面部损伤时发生窒息一般可分为        和        两类。228. 阻塞性；吸入性

229.  吸入性窒息主要见于      患者，是血液、唾液、呕吐物或其他异物被吸入气管、支气管或肺泡内而引起窒息。229. 昏迷

230.  防治窒息的关键在于                 。230. 及早发现和及时处理

231.  环甲膜切开术是在环状软骨 和甲状软骨  之间横行切开环甲膜 而进入声门下区 。此法只能作为紧急抢救患者的临时措施，一般不宜超过48小时 。 如留置过久，常导致环状软骨 损伤，继发喉狭窄  。

232.  颈部气管的前面有      、        和        覆盖。232. 皮肤；颈前筋膜；颈深筋膜

233.  颈部气管之前面，在颈筋膜的浅面常有连接两侧颈前静脉的横支 跨越，对其的损伤常导致较多的出血。颈筋膜中层包绕着遮盖气管两侧的 胸骨舌骨肌 和 胸骨甲状肌 ，在颈中线相连接，形成白线 。

234.  颈部气管的两侧有          和          等重要解剖结构，因此，在行气管切开术时，切口应保持在正中位置。234. 颈内静脉；颈总动脉

235.  甲状腺峡部的位置一般在第      气管环之前。235. 2～3

236.  口腔颌面部损伤的止血方法有          、          和          。236. 压迫止血；结扎止血；药物止血

237.  压迫止血可分为指压止血法；包扎止血法 和填塞止血法   。 

238.  颌外动脉的压迫位置为      ，颞浅动脉的压迫位置是     ，颈总动脉的压迫方法为        。238. 咬肌止端前缘的下颌骨面上；耳屏前；用拇指在胸锁乳突肌前缘、环状软骨平面将搏动的颈总动脉压迫在第6颈椎横突上

239.  颈动脉三角的前界为 肩胛舌骨肌上腹，后界为胸锁乳突肌前缘  ，上界为二腹肌后腹 。

240.  颈总动脉在分叉处较膨大的部分叫          ，含有            ，它的后内壁上附有          ，含有            。240. 颈动脉窦；血压感受器；颈动脉体；化学感受器

241.  发生口腔颌面部损伤时，进行抗休克治疗的目的是                。241. 恢复组织灌流量

242.  创伤性休克的治疗原则为 安静；镇痛；止血；补液；必要时可用药物协助恢复和维持血压  。

 243.  颅脑损伤伤情应从          、           、              三方面判断。243. 意识状态；生命体征；神经系统检查

244.  脑震荡的诊断依据为        、                            、    

             。244. 创伤史；伤后短暂昏迷史或逆行性遗忘；神经系统检查正常

245.  硬膜外血肿的典型病程是先有        ，经过一段          期，再次逐渐进入      。245. 昏迷期；中间清醒；昏迷

246.  口腔颌面部损伤急救时，包扎的作用为        、      和        。246. 压迫止血；暂时性固定；保护并缩小创面

247.  包扎颌面部时应注意避免压迫      ，以免影响呼吸。247. 颈部

248.  运送口腔颌面部患者时，应首先注意                    。248. 保持呼吸道通畅

249.  口腔颌面部刺伤的创口    而伤道    ，多为        。249. 小；深；盲管伤

250.  口腔颌面部损伤清创术的手术步骤为          、          和      。250. 冲洗创口；清理创口；缝合

251.  舌部创口缝合的原则为       ，       ，      ，应尽量保持       。251. 舌组织有缺损时应尽量纵行缝合，避免将舌尖向后折转缝合；如舌的侧面与邻近牙龈或口底都有创面时，应分别缝合各部分；如不能封闭所有创面，应先缝合舌的创面；采用大针粗线，距创缘稍远进针，缝的深一些，最好加用褥式缝合；舌的长度

252.  颊部贯通伤的治疗原则是              和          。252. 尽量关闭创口；消灭创面

253.  唇部撕裂伤在进行清创缝合时应注意                    ，才能保证唇部的外形美观。253. 保证唇红缘的连续性

254.  根据损伤程度，牙脱位可分为          和          。牙脱位的治疗以      为原则。254. 部分脱位；完全脱位；保存牙

255.  牙槽突骨折时，最确切的临床诊断依据是           。255. 摇动骨折区某一牙时，邻近数牙及骨折片随之移动

256.  上颌骨上方与颅骨中的额骨；颞骨；筛骨  和 蝶骨  相连，在面部与颧骨；鼻骨；泪骨  和 腭骨 相连。

257.  下颌骨骨折的好发部位是            、        、          和      。257. 正中联合部；颏孔区；下颌角区；髁状突颈部

258.  下颌骨骨折后，影响骨折片移位的因素有骨折的部位；外力的大小和方向；骨折线的方向和倾斜度；骨折段是否有牙；附着肌肉的牵拉  。

259.  发生前牙开牙合  症状的常见骨折为                      和                  。259. 下颌髁状突颈部骨折；上颌骨横断性骨折

260.  髁状突骨折多数发生在髁状突颈部  。折断的髁状突常由于受翼外肌 牵引 而向前、内   移位。

261.  下颌骨右髁状突颈骨折临床表现为前牙    牙合，下颌骨及下颌牙中线偏向     侧；右颞下颌关节前脱位的临床表现为前牙    牙合，下颌骨及下颌牙中线偏向    侧。261. 开；右；开；左

 262.                是颌骨骨折最常见的体征。262. 咬合关系错乱

263.  口腔颌面部损伤时，损伤下齿槽神经会引起          ，提示可能有        骨折；损伤眶下神经会引起            ，提示可能有            。263. 下唇麻木；下颌骨；眶下区麻木；眶下缘骨折

264.  上颌骨Le FortⅠ型骨折的骨折线是从梨状孔下方、牙槽突上方向两侧水平延伸至上颌翼突；上颌骨Le FortⅡ型骨折线是从鼻额缝向两侧横过鼻梁、眶内侧壁、眶底、颧上颌缝，再沿上颌骨侧壁至翼突 ；Le FortⅢ型骨折线是从鼻额缝向两侧横过鼻梁、眶部，经颧额缝向后达翼突 。

265.上颌骨横断骨折多随      的方向而发生移位，一般常出现向            移位。265. 外力；外、下方向

266.  发生口腔颌面部骨折时，检查是否存在咬合无力最常用的检查是            。266. 压舌板试验

267.  颌骨骨折段的复位和固定应有可靠的基础，一般情况下，下颌骨骨折应以上颌骨 作为复位、固定的基础；上颌骨骨折应以颅面骨 作为复位、固定的基础。

268.  颌骨骨折的复位标准是                        。268. 恢复患者原有的咬合关系

269.  口腔颌面部骨折的复位方法可分为          、          和              。269. 手法复位；牵引复位；手术切开复位

270.  颌骨骨折的牵引复位方法可分为          和          。270. 颌间牵引；颅颌牵引

271.  只在发生骨折的颌骨上进行固定，不将上、下颌骨同时固定在一起的固定方法称为          ；将上、下颌骨固定在一起的固定方法称为          ；利用头颅部固定上颌骨骨折段的固定方法称为          。271. 单颌固定；颌间固定；颅颌固定

272.皮质骨螺钉固定法适用于         和        。272. 明显的斜行骨折；下颌支的矢状骨折或矢状截骨术

273.  现在口腔颌面部骨折进行切开复位内固定采用的小型或微型接骨板多采用  

          材料制作。273. 钛及钛合金

274.  上颌骨骨折进行切开复位内固定术最常用的切口为              和     

           。274. 头皮冠状切口；上颌前庭沟切口

275.  儿童下颌骨骨折因为        的存在，应尽量不作            。仅作           ，对咬合关系的恢复要求       。275. 恒牙胚；手术切开复位内固定；颅颌绷带及自凝塑胶夹板固定；不如成年人高

276.  儿童髁突颈骨折多为      骨折，通常采用              即可，同时还应嘱其经常作          ，以防                。276. 青枝；颅颌弹性绷带；张口训练；颞下颌关节强直

277.  颧弓骨折的常见类型有          和          。277. 三线骨折；两线骨折

278.  颧骨上颌突部骨折可能损伤          导致眶下区麻木感，颧骨颧弓骨折损伤了面神经颧支 就会发生眼睑闭合不全。278. 眶下神经；

279.  颧骨颧弓骨折复位的临床标准是          和            。279. 患者不再有张口受限；恢复患者颧面部正常外形

280.  上颌窦填塞法适用于颧骨及眶底粉碎性骨折。

281.  鼻骨骨骼主要由      和        所构成。281. 鼻骨；上颌骨额突

282.  鼻中隔由            、      及            组成。282. 筛骨垂直板；犁骨；鼻中隔软骨

283.  面中份的纵向支柱包括鼻上颌支柱 、颧上颌支柱 和翼上颌支柱 ；横向支柱包括额支柱 、颧骨支柱和上颌骨支柱。

284.  面中份骨折进行治疗时，为了保证面形的恢复，重点应注意恢复面中份的      、      和        。284. 高度；宽度；前后径

285.  鼻-眶-筛骨折的主要治疗目的是           ，          ，以            。285. 恢复正常的鼻泪器和眼的功能；将鼻骨和内眦韧带复位到适当的位置；确保正常的外形

286.  眶底骨折的主要手术目的是              、            和          。286. 使嵌顿的眼球下直肌和脂肪复位；恢复眶腔容积和眼球活动；改善眼球陷没和复视

287.  眶底骨折进行手术治疗时，应特别注意保护          。287. 眶下神经

288.  骨折的愈合可分为四个阶段：血肿形成期 、血肿机化期  、 骨痂形成期 、骨痂改建期 。

289.  在骨折愈合过程中，骨膜中      细胞的增殖起重要的作用，因此在处理骨折时应注意保护骨膜，避免其再受损伤，以利于骨折愈合。289. 成骨

290.  下颌骨骨折发生临床愈合的时间为6～8周  。

 291.  颌面部骨折的组织学骨性愈合一般发生在伤后        。291. 5～6月

292.  口腔颌面部战伤中包括烧伤、火器伤、化学毒剂伤、核武器伤等等，其中以

       最常见。292. 火器伤

293.  口腔颌面部火器伤严重程度的影响因素主要为                  和            。其中以              和            与损伤严重程度关系最大。293. 投射物的致伤力（或投射物的速度、动能、质量、体积、形状和飞行中的稳定性等）；创伤组织器官的解剖特点（或创伤组织器官的密度、弹性、坚韧度和含液含气情况等）；投射物的速度；组织的密度

294.  发生口腔颌面部火器伤时，投射物的速度与长期有密切关系，低速投射物往往只形成          ，而高速投射物还可引起                             。294. 原发伤道；瞬时空腔效应造成的伤道周围组织的损伤

295.  口腔颌面部火器伤的继发性出血可分为        与        两种。295. 机械性；感染性

296.  核武器爆炸产生多种杀伤因素对人体造成不同损伤，这些杀伤因素产生的创伤分别为           、              、            和         。296. 光辐射烧伤；冲击波引起的冲击伤；早期核辐射引起的放射性损伤；放射性污染引起的放射性损伤

297.  核武器爆炸所引起的光辐射烧伤的烧伤深度通常为          。297. Ⅱ度烧伤

298.  急性放射病可分为四个时期，分别为     、    、    和    。298. 初期；假愈期；极期；恢复期

299.  核武器爆炸引起的口腔颌面部骨折进行内固定时，固定材料不应采用     。299. 金属类

300.  化学性复合伤可分为两类：      和      。300. 毒剂直接染毒创伤；毒剂中毒合并创伤

301.  芥子气染毒时可闻到创口有        。301. 大蒜味

【A型题】

1.        下列哪一项不是口腔颌面部的生理功能1. D 

A  表情    &nb